ARCHIVÉE - Examen du dossier de la Commission d'enquête sur une blessure grave

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Sommaire

À l’automne 2000, le plaignant, élève-officier en première année au Collège militaire royal du Canada, s’est effondré pendant une course de cinq kilomètres. Il a souffert de graves blessures en raison d’une enflure inhabituelle des muscles des jambes. L’affection en cause, connue sous le nom de « syndrome des loges aigu », était si grave qu’elle a entraîné une insuffisance rénale et des complications qui ont mis sa vie en danger. L’élève-officer a survécu, mais il a été libéré des Forces canadiennes pour des raisons médicales et n’a pas pu poursuivre sa carrière.
 

Le 20 octobre 2000, après avoir reçu des plaintes de la famille du plaignant, on a formé une commission d’enquête. Les parents du plaignant estimaient que leur fils s’était grièvement blessé parce qu’on l’avait poussé à dépasser ses limites dans le cadre d’un programme de l’École de leadership et de recrues des Forces canadiennes qu’il venait de terminer à Saint-Jean (Québec). Ils ont laissé entendre que, pendant ce cours, on a imposé au peloton du plaignant des exigences excessives, voire abusives, et que, pour cette raison, il s’est épuisé et affaibli, pour enfin s’écrouler et tomber malade.
 

Le 19 décembre 2000, la Commission d’enquête a remis son rapport. Elle concluait que la façon dont on a traité le plaignant à Saint-Jean, bien qu’elle ne soit pas irréprochable, n’a pas contribué à le rendre malade. La commission a déterminé que le plaignant s’est blessé parce qu’il s’est trop donné pendant la course, ce qui a eu des conséquences rares et imprévisibles. Non contents du processus ou des conclusions de la Commission d’enquête, le plaignant et sa famille se sont tournés vers le ministre de la Défense nationale, Art Eggleton, qui a par la suite transmis le dossier à mon Bureau.
 

À l’issue de mon enquête, compte tenu de la complexité des faits et de la nature systémique de certaines de mes recommandations, j’ai envoyé un rapport provisoire aux principales parties, notamment le plaignant et sa famille, pour leur permettre de commenter mes conclusions et mes recommandations. On a préparé le rapport final en tenant compte des réponses que j’ai reçues par la suite. On le présente au ministre de la Défense nationale à titre de rapport spécial, en vertu de l’alinéa 38(1)b) des Directives ministérielles qui s’appliquent à mon Bureau. On trouvera dans l’annexe A du rapport les commentaires que j’ai reçus au sujet du rapport provisoire.
 

Au cours de mon enquête, j’ai découvert que les membres de la Commission d’enquête ont entrepris leurs travaux de bonne foi et selon ce que leur permettaient leurs capacités. Toutefois, certains problèmes ont miné l’intégrité de leurs conclusions. Fait le plus important : la commission n’a pas obtenu le témoignage d’un spécialiste en médecine, et il a mal interprété les renseignements médicaux qu’elle a reçus. Les médecins consultés ne connaissaient pas tous les faits relatifs au dossier du plaignant et, quoi qu’il en soit, n’avaient pas reçu la formation spécialisée requise pour soutenir les conclusions de la Commission d’enquête. Par conséquent, la Commission d’enquête n’était simplement pas en mesure d’arriver aux conclusions qu’elle a tirées sur l’information reçue.
 

Dans mon rapport provisoire, j’ai recommandé qu’un médecin conseil indépendant examine les causes des blessures du plaignant. J’ai fait remarquer qu’il était important que cet examen soit effectué par des experts qui ne font pas partie des Forces canadiennes et qu’ils recueillent directement auprès du plaignant de l’information sur les circonstances qui ont mené à ses blessures. Le SMA(RH-Mil) n’a pas tardé à approuver cette recommandation et a chargé le Groupe médical des Forces canadiennes de s’assurer qu’un examen soit effectué par un médecin conseil indépendant.
 

Les membres de la Commission d’enquête ont déterminé qu’il y avait un certain nombre de problèmes dans l’instruction dispensée à Saint-Jean, et ils ont recommandé d’y apporter des améliorations. Au cours de mon enquête, j’ai pu confirmer que, depuis, on a apporté des changements substantiels aux normes et pratiques d’instruction, à Saint-Jean aussi bien qu’au Collège militaire royal du Canada. À Saint-Jean, on assure le suivi des changements apportés aux méthodes d’instruction. Cette réaction est encourageante. Il importe cependant de continuer sur cette lancée. J’ai donc déterminé qu’il fallait mettre en place un système officiel pour assurer le suivi et le compte rendu des évaluations du régime d’instruction. Je suis heureux d’annoncer que cette recommandation a été acceptée sur-le-champ par toutes les parties, même avant que je formule la recommandation officielle (recommandation no 6) dans mon rapport provisoire.
 

De toute évidence, on a pris au sérieux les problèmes propres au dossier du plaignant, et, d’ailleurs, on est en train de les régler. Par ailleurs, j’ai compris que les erreurs qui ont été commises dans cette affaire ne devraient pas être prises isolément. Ce qui me préoccupe surtout, c’est que, compte tenu de la composition et de la formation de la Commission d’enquête, ses membres n’avaient pas les compétences nécessaires pour mener leurs tâches à bien. Les commissions d’enquête accomplissent une fonction trop importante pour que nous restions là à ne rien faire, sans corriger la situation dans laquelle les problèmes dont il est question ici se sont posés. Par conséquent, j’ai formulé dans mon rapport provisoire des recommandations qui visaient à améliorer la situation pour de bon.
 

Dans mon rapport provisoire, j’ai recommandé que, lorsqu’on décide de ne pas suivre la procédure habituelle indiquée dans les Directives et ordonnances administratives de la Défense (DOAD) 7002-1, c’est-à-dire d’affecter un conseiller médical à la Commission d’enquête en cas de décès, de blessure, de maladie grave ou d’autres questions liées à la santé, l’autorité convocatrice doit se justifier (recommandation 2). Selon moi, cette recommandation est importante parce qu’elle renforce l’idée selon laquelle l’affectation de conseillers médicaux est la norme dans de tels cas, et elle fait en sorte qu’on examine attentivement les DOAD lorsqu’on ne croit pas que la présence d’un conseiller médical soit nécessaire. J’ai également recommandé qu’on élabore des procédures pour s’assurer que la Commission d’enquête ne prenne aucune décision si elle ne possède pas l’expertise adéquate et que, lorsqu’une commission s’appuie sur le témoignage d’un expert, ce dernier soit invité à étudier un rapport préliminaire pour s’assurer que son témoignage a été bien compris (recommandation 3). Le SMA(RH-Mil) s’est dit en désaccord avec la recommandation 2 et avec l’essentiel de la recommandation 3. J’ai examiné attentivement son raisonnement, mais je ne suis pas convaincu. C’est pourquoi je soutiens ces recommandations dans le présent rapport final.
 

Deux de mes recommandations concernaient de façon plus générale la formation offerte aux membres de la Commission d’enquête. Actuellement, aucune formation officielle n’est dispensée. En fait, la formation est moins systématique pour les membres de la Commission d’enquête que pour les officiers qui mènent des enquêtes sur le harcèlement ou des procès sommaires, même si les commissions d’enquête se penchent sur des questions d’une importance cruciale. Les personnes qui ont mené l’enquête dont il est question ici, ont estimé que leur tâche aurait été plus facile si elles avaient reçu une formation spécifique à cet égard. Je suis d’accord avec elles. Je crois que la formation aurait non seulement facilité leur tâche, mais qu’elle aurait également pu empêcher une partie, sinon la totalité des problèmes qui sont survenus. Je recommande donc dans le rapport provisoire que les FC mettent au point un programme de formation pour les membres des commissions d’enquête (recommandation 4) et qu’on émette une directive pour exiger que les commissions comptent au moins un membre qui a reçu la formation nécessaire (recommandation 5). Le SMA(RH-Mil) n’a pas appuyé ces recommandations, se fondant en grande partie sur une analyse de rentabilité qui, à mon avis, surestime les coûts et sous-estime les avantages. En conséquence, je réitère ces recommandations et ajoute à la recommandation 5 une clause qui reconnaît les cas exceptionnels où une commission d’enquête pourrait entreprendre ses travaux même si aucun de ses membres n’a reçu la formation officielle.
 

Enfin, j’ai été troublé par le fait qu’on ait exclu le plaignant du processus d’enquête de la Commission d’enquête. Je sais bien qu’une commission est formée spécialement pour fournir de l’information et des conseils aux décideurs, mais la réalité, c’est que les faits constatés et les recommandations formulées peuvent avoir de profondes répercussions sur les décisions finales, décisions qui peuvent avoir un effet considérable sur le bien-être de chaque membre des FC. Comme ces personnes sont fortement et directement touchées par le résultat, comme dans le cas qui nous occupe, elles ne devraient pas être traitées simplement comme des témoins et être exclues du processus. Elles devraient plutôt y participer. Ne pas pouvoir participer à une enquête est aliénant et frustrant pour la personne en cause et ne peut qu’exacerber le sentiment d’être victime d’une injustice. Par ailleurs, si on l’inclut, cela peut être cathartique, car la personne se sent importante et entendue, et on peut faciliter la fermeture d’un dossier lorsque l’affaire sous enquête est traumatisante ou troublante. La participation accrue peut non seulement contribuer à la guérison affective de la personne, mais également améliorer la qualité des conclusions de la commission. C’est sûrement ce qui serait arrivé en l’occurrence où on n’a pas dit aux témoins médicaux tout ce qu’il y avait à dire sur la situation dans laquelle se trouvait le plaignant avant les événements en question, où la commission a porté une attention inadéquate à d’autres élèves-officiers qui avaient vécu la même expérience que le plaignant, et où un membre de la Commission d’enquête aurait pu avoir été influencé par le fait qu’il a lui-même survécu à une instruction aussi éprouvante que celle du plaignant, mais pour laquelle il n’a pas fait d’histoire.
 

Si on avait donné au plaignant l’occasion de s’exprimer, ces problèmes auraient été beaucoup moins susceptibles de se présenter. Dans le but de réduire la possibilité qu’on commette de nouveau des erreurs semblables, j’ai recommandé qu’on adopte ici les pratiques qui s’appliquent dans la plupart des autres formes d’enquête, c’est-à-dire que les personnes fortement et directement touchées par l’objet de l’enquête devraient avoir le droit d’être entendues (recommandation 7). J’ai également recommandé qu’une partie ayant le droit d’être entendue ait entièrement le droit de participer à l’enquête (recommandation 8).
 

Le SMA(RH-Mil) n’était pas d’accord avec ces recommandations, surtout pour des raisons de souplesse et d’efficience. J’ai mûrement réfléchi aux arguments qu’il m’a présentés. Mon opinion selon laquelle les personnes qui sont fortement et directement touchées par une commission d’enquête devraient avoir le droit d’être entendues n’a pas changé. À mon avis, les gens qui ne soutiennent pas cette recommandation ratent une occasion de rendre le processus plus ouvert, plus transparent, plus humain et plus efficace. Toutefois, je reconnais qu’il peut être trop généreux de conférer la totalité des droits d’être entendu à quiconque est fortement et directement touché par une enquête. Je modifie donc ma recommandation dans le présent rapport final. J’estime que les personnes qui se voient accorder le droit d’être entendues devraient recevoir l’avis d’enquête, pouvoir assister à la procédure et les observer, et recevoir un exemplaire du rapport complet. Je recommande également que l’autorité convocatrice puisse permettre aux parties qui ont le droit d’être entendues de participer davantage à l’enquête, lorsque les circonstances le justifient. Ainsi, elles pourraient questionner les témoins, présenter des preuves et exposer des observations finales.
 

Je considère le présent rapport comme une occasion de régler les problèmes créés non seulement dans le cas qui nous occupe, mais également dans le cadre de dossiers futurs. On ne doit pas améliorer les systèmes seulement si on a d’abord observé une série de problèmes. À mon avis, il est malsain d’attendre que tout s’effondre pour bâtir des mécanismes de protection sensibles. L’affaire dont il est question ici a montré non seulement qu’il est possible de commettre des erreurs, mais également que l’erreur est réelle. Je demande aux Forces canadiennes d’agir dès maintenant en corrigeant les situations qui ont contribué à ces défaillances.
 

Compte tenu de la valeur systémique et de l’objet des recommandations que j’ai formulées dans cette affaire, je présente au ministre de la Défense nationale le présent rapport final à titre de rapport spécial conformément à l’alinéa 38(2)b) des Directives ministérielles du Bureau de l’Ombudsman.
 

Table des matières
 

Plainte

La plainte a été transmise au bureau de l'Ombudsman pour enquête par l’ex-ministre de la Défense nationale, l’honorable Art Eggleton. Le plaignant était un élève-officier qui était en première année au Collège militaire royal du Canada (CMRC) à Kingston (Ontario) à l'automne 2000. Il avait terminé le cours élémentaire d’officier (CEO) à l’École de leadership et de recrues des Forces canadiennes (ELRFC) de Saint-Jean (Québec) cet été-là. Le 17 septembre 2000, il a participé à une course de cinq kilomètres au cours de laquelle il s’est effondré. On l’a amené à l’Hôpital général de Kingston, où on a diagnostiqué un syndrome des loges aigu (enflure importante des muscles de la jambe au niveau de la loge) et une rhabdomyolyse (rupture du muscle squelettique), ainsi qu’une insuffisance rénale. À cause de cette blessure, le plaignant a été libéré des Forces canadiennes en août 2002, et il touche actuellement une pension d’invalidité en vertu de la Loi sur les pensions ainsi que des prestations d’invalidité à long terme dans le cadre du Régime d’assurance-revenu militaire.
 

Le plaignant et sa famille estiment que cette blessure est une conséquence directe du fait qu’il s’est surentraîné et qu’il a fait trop d’efforts lorsqu’il était à l’ELRFC. C’est pourquoi il est arrivé au CMRC pour faire le camp d’orientation de la première année (FYOC) physiquement et émotionnellement épuisé et sans avoir eu le temps de reprendre des forces. Tout cela l’a amené à s’effondrer pendant la course. Sa famille allègue que les instructeurs de l’ELRFC ont abusé de leurs pouvoirs et poussé le plaignant et d’autres recrues à dépasser leurs limites.
 

Compte tenu du fait que la blessure du plaignant est grave et des allégations d’abus de pouvoir et de harcèlement à l’endroit des élèves-officiers de l’ELRFC, le commandant du Service du recrutement, de l’éducation et de l’instruction des FC a formé une commission d’enquête (CE) chargée de déterminer les causes possibles à court, à moyen et à long termes de la blessure du plaignant.
 

Dans son rapport daté du 19 décembre 2000, la CE a conclu que la blessure du plaignant n’était pas attribuable à l’instruction ni aux protocoles utilisés à l’ELRFC ou au CMRC, mais qu’elle découle plutôt du fait qu’il s’est poussé à bout pendant la course au CMRC.
 

Le 12 juillet 2001, le père du plaignant a envoyé une lettre au ministre de la Défense nationale de l’époque pour se plaindre du fait que les conclusions étaient erronées et qu’on n’avait pas mené une enquête approfondie. De plus, le plaignant était préoccupé par le fait que son voisin, un ami de la famille, n’avait pas eu le droit d’assister à une séance d’information organisée par le personnel du CMRC pour informer le plaignant et ses parents des conclusions de la CE. Après avoir examiné la question à l'interne, l’ex-ministre a décidé de transmettre le dossier à l’Ombudsman pour qu’il mène une enquête indépendante et externe.
 

Table des matières
 

Processus d’enquête

Des enquêteurs de l’Ombudsman ont interrogé plus de 50 témoins, notamment :

  • le plaignant;
     
  • le commandant du Service du recrutement, de l’éducation et de l’instruction des FC et son personnel;
     
  • les deux officiers des FC qui ont dirigé la commission d’enquête;
     
  • des témoins qui ont présenté des preuves à la commission d’enquête; notamment le médecin de la base Borden des FC et l’ex-médecin militaire du CMRC;
     
  • le commandant et des cadres supérieurs du CMRC;
     
  • le commandant et des cadres supérieurs de l’École de leadership et de recrues des Forces canadiennes;
     
  • les instructeurs actuels et les ex-instructeurs de l’École de leadership et de recrues des FC;
     
  • les commandants de la compagnie et du peloton du plaignant pendant le cours élémentaire d'officier;
     
  • vingt-quatre élèves-officiers qui ont suivi le cours élémentaire d’officier en même temps que le plaignant;
     
  • douze élèves-officiers qui ont suivi le camp d’orientation de la première année au Collège militaire royal du Canada en même temps que le plaignant;
     
  • le médecin militaire des FC, Protection de la santé des Forces, Direction de la politique et santé;
     
  • le directeur de Performance Health Promotion, Programmes de soutien du personnel des FC.
     

Ils ont également reçu et examiné une vaste quantité de documents, notamment :
 

  • les dossiers relatifs à la plainte soumis par le plaignant, notamment son dossier personnel, le dossier du CMRC, le dossier médical des FC et des documents médicaux de l’Hôpital général de Kingston;
     
  • le mandat et le rapport de la commission d’enquête;
     
  • des preuves reçues par la commission d’enquête, notamment des documents et des transcriptions d’entrevues;
     
  • les dossiers du cours élémentaire d’officier et du CMRC du plaignant;
     
  • des registres d’instruction du peloton du plaignant au cours élémentaire d’officier;
     
  • les Ordonnances et règlements royaux applicables aux Forces canadiennes (ORFC), les Ordonnances administratives des Forces canadiennes (OAFC) et les Directives et ordonnances administratives de la Défense (DOAD) pertinents;
     
  • le mandat et des rapports d’enquêtes sommaires menées au CMRC et à l’École de leadership et de recrues des Forces canadiennes;
     
  • des ordres permanents destinés aux candidats au cours élémentaire d’officier, ainsi que les plans d’instruction du cours et les directives d’instruction pertinentes.
     

Table des matières
 

Rapport provisoire

À l’issue de mon enquête, nous avons préparé un rapport provisoire afin d’obtenir des premiers commentaires au sujet des conclusions et des recommandations que nous proposons. En février 2004, on a remis des exemplaires du rapport provisoire au sous-ministre adjoint (Ressources humaines – Militaires), au commandant de l’École de leadership et de recrues des Forces canadiennes, au commandant du Collège militaire royal du Canada, aux membres de la commission d’enquête, ainsi qu’au plaignant et à sa famille. On a examiné les réactions et les commentaires reçus, et on en a tenu compte dans la préparation du présent rapport final. On trouvera dans l’annexe A une copie des réactions.
 

Table des matières
  

Questions

J’ai centré mon enquête sur les questions suivantes :
 

  1. La conclusion de la commission d’enquête selon laquelle le plaignant s’est blessé uniquement parce qu’il a participé à la course de cinq kilomètres était-elle fondée?
  2. La façon dont on a traité le plaignant pendant le cours élémentaire d’officier à l’École de leadership et de recrues des Forces canadiennes à Saint-Jean et au cours du camp d’orientation de la première année au CMRC a-t-elle contribué à ce qu’il se blesse?
  3. Le plaignant a-t-il été traité de façon équitable pendant et après les travaux de la commission d’enquête?
     

Table des matières
 

Résumé des faits

Le plaignant s’est enrôlé dans les Forces canadiennes le 8 novembre 1999, dans le cadre du Programme de formation (Officiers de la Force régulière). Le 2 juillet 2000, il est arrivé à l’École de leadership et de recrues des Forces canadiennes à Saint-Jean (Québec) pour y suivre le cours élémentaire d’officier. Il s’agit du cours d’instruction de base pour les candidats qui veulent devenir officiers de la Force régulière dans l’armée canadienne.
 

Le peloton du plaignant consistait en deux sections et comptait au total 42 élèves-officiers. Leur instruction comportait des cours magistraux, un entraînement physique ainsi qu’une instruction militaire générale qui comprenait des techniques de campagne, des exercices et l’entretien d’un équipement militaire.

Le 26 août 2000, le plaignant avait terminé son instruction à Saint-Jean et est arrivé au CMRC à Kingston (Ontario) pour commencer ses études. Comme les autres élèves-officiers de première année, il devait participer au camp d’orientation de la première année (FYOC) au CMRC.
 

Selon le commandant du CMRC, le FYOC vise à aider les élèves-officiers de première année à comprendre les quatre « piliers » du CMRC : les études, la forme physique, le bilinguisme et l’instruction militaire. Au cours de ce camp, les élèves peuvent également en apprendre davantage sur l’inscription aux cours, sur la distribution des livres et des uniformes et sur d’autres questions liées au début des classes. La routine du FYOC comprend le conditionnement physique, des sports, des cours magistraux et des exercices.
 

La course pendant laquelle le plaignant s’est blessé a eu lieu le dimanche 17 septembre 2000. Le plaignant s’est effondré vers la fin de la course, près d’un bâtiment connu sous le nom de « Stone Frigate ». Des cadets supérieurs qui se trouvaient le long du chemin de la course se sont immédiatement portés à son secours et l’ont amené à l’Hôpital général de Kingston, dans le véhicule privé d’un autre élève-officier, car ils croyaient que ce serait plus rapide que d’appeler une ambulance. Il était à l’hôpital quinze minutes après s’être effondré.
 

Le plaignant a été accompagné à l’hôpital par son chef d’escadrille, un cadet de quatrième année et son commandant d’escadron, qui a communiqué avec ses parents pour les informer de la blessure de leur fils. On a diagnostiqué un syndrome des loges aigu ainsi qu’une rhabdomyolyse avec insuffisance rénale. Le syndrome des loges aigu découle d’une enflure importante du muscle dans les loges, qui le retiennent, ce qui cause de la douleur lorsque les muscles sont contractés. Cela peut mener à une rhabdomyolyse (destruction du muscle squelettique), affection liée à la rupture du tissu musculaire et à sa désintégration dans le flux sanguin. Ce tissu musculaire vient ensuite se loger dans les reins, ce qui cause une insuffisance rénale.
 

Le plaignant a été admis aux soins intensifs à cause de son insuffisance rénale. Le lendemain, on l’a opéré d’urgence pour réduire l’enflure des loges dans ses jambes. Après un long rétablissement, il a obtenu son congé de l’Hôpital général de Kingston le 7 novembre 2000, et il a été suivi par le médecin militaire de l’unité de soutien de secteur des Forces canadiennes à Toronto.
 

Le plaignant et sa famille ont dit au directeur des élèves-officiers du CMRC que, selon eux, le plaignant s’est blessé à cause de la façon dont il a été traité à l’ELRFC; ils ont allégué que le peloton du plaignant avait été traité plus durement que d’autres, et que ses instructeurs ont abusé de leur pouvoir.
 

Après une discussion avec le commandant du CMRC, le directeur des élèves-officiers a informé le major-général (mgén) Daigle, commandant du Service du recrutement, de l’éducation et de l’instruction des Forces canadiennes (SREIFC) des allégations du plaignant. Le SREIFC était responsable du CMRC et de l’ELRFC. Étant donné la gravité des allégations du plaignant et de ses blessures, le mgén Daigle a formé une commission d’enquête en octobre 2000 et l’a chargée de tirer l’affaire au clair. Le mandat de la commission consistait entre autres :  « à entreprendre des recherches, à interroger des témoins et à visiter des installations pour déterminer les causes à court, à moyen et à long termes possibles de la blessure (du plaignant) ».
 

Les deux membres de la CE ont été sélectionnés dans des unités qui ne sont pas liées au CMRC ni à l’ELRFC. Le maj K. Smith, de l’École du génie électrique et mécanique des Forces canadiennes, a été nommé président, et le capitaine (capt) J.C. Labelle, de l’École d’administration et de logistique des Forces canadiennes, était l’autre membre de la commission.
 

La CE a entrepris ses travaux le 24 octobre 2000 au CMRC. Les personnes qui devaient témoigner en avaient été informées par leur chaîne de commandement. Les témoins ont présenté leur témoignage à la commission, sous serment. Il a été enregistré et, par la suite, transcrit.
 

Au CMRC, les membres de la commission ont entendu le témoignage du plaignant et de son père, du commandant de l’escadron du plaignant, de l’officier responsable du FYOC, de membres de l’état-major et d’élèves-officiers. Ils ont également rencontré le capt Meunier, médecin militaire du CMRC qui leur a fourni des textes de nature médicale sur le type de blessures dont souffrait le plaignant.
 

Le 31 octobre 2000, la commission s’est rendue à l’ELRFC à Saint-Jean (Québec). Là, elle a entendu le témoignage du commandant de la compagnie du plaignant, du sergent-major de compagnie, de l’adjudant de peloton du plaignant et de l’officier et instructeur-chef responsable des normes d’instruction de l’École, ainsi que d’élèves-officiers qui ont suivi leur instruction avec le plaignant à Saint-Jean.
 

La CE a remis son rapport au commandant de l’ELRFC le 19 décembre 2000. Dans ce rapport, elle conclut que le plaignant s’est blessé parce qu’il « a fait trop d’efforts pendant la course sur route de première année du CMRC ». La commission a indiqué ce qui suit :
 

Il s’agit d’une maladie très rare que personne n’aurait pu prédire. Le syndrome des loges aigu se présente soudainement sous forme de périostite tibiale… ce cas est extrêmement rare et est attribuable au fait que le plaignant a fait trop d’efforts au cours d’un événement particulier, car l’affection n’apparaît pas sur une longue période. Par conséquent, la blessure n’est pas imputable aux régimes ou aux protocoles d’instruction à l’ELRFC de Saint-Jean ou au CMRC.

 
Table des matières
 

Question 1

 
La conclusion de la commission d’enquête selon laquelle le plaignant s’est blessé uniquement parce qu’il a participé à la course de cinq kilomètres était-elle fondée?
 

Conclusions de la Commission d’enquête

Dans leur rapport, les membres de la commission ont indiqué avoir appris par le capt Meunier, médecin militaire du CMRC, que le plaignant souffrait du syndrome des loges aigu, affection extrêmement rare et imprévisible. Ils ont fait remarquer que, selon le capt Meunier, l’affection en cause était attribuable aux efforts inhabituels que le plaignant a déployés pendant la course. À son avis, la blessure du plaignant n’aurait pas pu être progressive; si elle l’avait été, le plaignant aurait eu mal chaque fois qu’il se serait entraîné.
 

Dans leur rapport, les membres de la commission ont fait référence aux informations suivantes et se sont appuyés sur elles, informations que le capt Meunier leur a fournies après avoir discuté avec des spécialistes de l’Hôpital général de Kingston et avoir lu sur le sujet :
 

a. la déshydratation n’a jamais été un facteur dans cet incident;

b. le plaignant s’est blessé parce qu’il ne s’est pas échauffé;

c. étant donné la nature et la rareté de ce type de blessure, elle est imprévisible, et aucun symptôme n’apparaît avant qu’elle ne se manifeste réellement;

d. la seule raison plausible pouvant expliquer cette blessure est que le plaignant a déployé des efforts intenses au cours de l’événement en cause. Elle n’a rien à voir avec la fatigue excessive ou l’épuisement mental. Cette affection particulière se présente chez des militaires qui sont en excellente forme physique (comme les coureurs et (le plaignant)), car ces types de personnes sont plus susceptibles de repousser leurs limites physiques et d’endurer une douleur telle qu’elle inciterait une personne moyenne à arrêter.

 
Les membres de la commission ont signalé que, à leur demande, le médecin de la BFC Borden, le major Wojtyk, a examiné les dossiers médicaux du plaignant, qui comprenaient de l’information fournie par le médecin militaire du CMRC au sujet de cette blessure. Ils ont fait remarquer que le maj Wojtyk a corroboré l’opinion du capt Meunier selon laquelle  « il est peu probable que la blessure (du plaignant) ait été causée par la fatigue ou une maladie chronique liée à son entraînement ».
 

La commission a fini par déterminer que la blessure du plaignant a été causée par un effort excessif pendant la course sur route de première année du CMRC.
 

(Le plaignant) était une personne très motivée qui a donné le meilleur d’elle-même pendant la course sur route. De plus, lui et les autres membres de son escadrille ont été continuellement encouragés tout au long de la course par d’autres membres de l’escadron, étant donné que cet événement comptait dans la course à la coupe du commandant. L’affection dont il a souffert est extrêmement rare, et elle apparaît soudainement. N’étant pas attribuable à la fatigue, la cause n’en est pas le CEO (cours élémentaire d’officier) ni le FYOC (camp d’orientation de la première année). Personne n’aurait pu la prévoir. On pourrait penser que la cause est la course sur route parce qu’elle est conçue pour forcer les gens à se dépasser. Toutefois, ce type de compétition aide à bâtir un esprit d’équipe et une cohésion, fondements de la « raison d’être » de l’armée. On pourrait également imaginer que (le plaignant), du fait de son courage et de sa détermination, en est responsable parce qu’il a dépassé ses limites. Cependant, ce sont là les qualités que les FC recherchent lorsqu’ils recrutent des militaires. Par conséquent, la CE estime que personne n’est responsable de la blessure.

 
Même s’ils concluent que la blessure du plaignant n’était pas attribuable au régime d’instruction à Saint-Jean ou au CMRC, les membres de la commission d’enquête ont découvert que le plaignant devait participer à la course sur route dans le cadre du camp d’orientation de la première année et que, pour cette raison, sa blessure est imputable à son service militaire. Grâce à cette conclusion, le plaignant est devenu admissible à certaines prestations d’invalidité.
 

La CE a supposé  « qu’on a peut-être posé le diagnostic trop tard, ce qui fait que l’affection s’est aggravée  ». Toutefois, aucun renseignement médical n’est venu faire la lumière sur cette question, car l’Hôpital général de Kingston n’avait pas publié les documents relatifs aux traitements que le plaignant a reçus à l’urgence. Les membres de la CE ont souligné que le maj Wojtyk avait demandé ces renseignements et devrait les transmettre dans une annexe de son rapport.
 

La CE a formulé huit recommandations. Aucune d’entre elles ne portait sur ce qui a causé la blessure du plaignant. Quatre concernaient l’ELRFC et seront abordées ailleurs dans le présent rapport. Trois avaient trait à des observations collatérales au sujet de l’accessibilité des premiers soins au CMRC, à l’échauffement des militaires et à la structure de la chaîne de commandement dans le cadre du camp d’orientation de la première année. Enfin, les membres de la commission ont recommandé que,  « lorsqu’une CE (commission d’enquête) porte sur une personne qui s’est blessée, on devrait envisager d’inclure un MM (médecin militaire) dans la CE ».
 

Le point de vue du plaignant

Le plaignant a indiqué qu’il se sentait en assez bonne forme au début de la course. Pour avoir un bon départ, il a couru au début à une vitesse se situant entre le sprint et le jogging, et il a tenu le rythme jusqu’à ce qu’il se sente extrêmement fatigué vers la moitié de la course, et il a senti qu’il ne pourrait pas continuer. Cependant, il ne s’est pas arrêté, car il s’est dit : « On nous a dit qu’on ne voulait voir personne marcher », et il était fier de ne jamais avoir abandonné. Il a mentionné que, à environ 200 mètres du fil d’arrivée, il a commencé à avoir très soif, et tout est devenu flou. Il a commencé à gravir une pente, et ses jambes sont devenues lourdes,  « comme du béton », et il s’est effondré.
 

Selon le plaignant, son peloton du cours élémentaire d’officier a fait l’objet de beaucoup plus de tests physiques et de punitions que les autres. Il dit qu’ils devaient travailler dur et que, à la fin de la course, leurs instructeurs ont avoué qu’ils avaient mis la barre plus haute que d’habitude. Il estime que les normes changeaient tout le temps et qu’il ne pouvait jamais les respecter. Il croit qu’il était épuisé physiquement et mentalement lorsqu’il est arrivé au CMRC et que cela a contribué à ce qu’il se blesse pendant la course. Selon lui, la CE a trop limité le cadre de son enquête, car elle s’est intéressée principalement aux événements qui se sont déroulés au CMRC, mais pas à son instruction à Saint-Jean. Il a signalé que les membres de la commission n’ont interrogé que cinq ou six des 35 à 40 militaires de son peloton.
 
 

Entrevue avec le capitaine Meunier, médecin militaire du CMRC

La CE s’est entretenue avec le capt (maintenant major) Meunier, médecin militaire du CMRC, pendant environ une heure et demie. La rencontre proprement dite n’a pas été enregistrée. Toutefois, à la fin de la rencontre, on a mentionné sur un enregistrement que les membres de la commission avaient rencontré le capt Meunier et qu’elle leur avait fourni de l’information au sujet de l’état de santé du plaignant et de la cause de sa blessure, notamment des copies de parties de deux textes médicaux, un sur le diagnostic et le traitement chirurgical du syndrome des loges aigu, et l’autre, d’un manuel intitulé  « Sports Medicine Prevention, Assessment, Management and Rehabilitation of Athletic Injuries » , qui porte sur le syndrome au mollet. Le président de la commission a indiqué dans la transcription qu’il pourrait bien la rappeler plus tard et qu’il avait besoin d’un autre avis médical.
 

Le capt Meunier était médecin de famille. On n’a pas fait appel à elle pour poser le diagnostic ou pour traiter le plaignant, mais elle a agi comme intermédiaire entre l’armée et l’Hôpital général de Kingston. Elle considérait que son rôle, au cours de la rencontre avec les membres de la commission d’enquête, revenait seulement à résumer l’information que lui a fournie l’Hôpital général de Kingston. Elle ne se rappelait pas les détails de la rencontre ni le contenu de son avis.
 

Le maj Meunier a dit aux enquêteurs de l’Ombudsman qu’elle n’a pas donné aux membres de la commission d’enquête d’opinion d’expert sur la cause des blessures du plaignant, et elle a affirmé que, en fait, elle n’était pas qualifiée pour le faire. À son avis, la commission d’enquête l’a rencontrée pour qu’elle explique certains termes médicaux et qu’elle réponde à des questions au sujet de ce que les médecins de l’Hôpital général de Kingston ont dit. Elle a mentionné que, lorsque les enquêteurs de l’Ombudsman lui ont remis un exemplaire du rapport de la CE, elle a été étonnée de voir que les membres de la commission s’étaient fondés sur l’information qu’elle leur a fournie pour arriver à leurs conclusions et qu’ils lui ont attribué des conclusions spécifiques :
 

Si l’on regarde les conclusions, on a presque l’impression qu’ils m’ont utilisée comme… eh bien, ce n’est pas une impression… c’est la réalité… c’est comme s’ils se sont servis de moi comme d’un expert ou quelque chose du genre. Et ce n’était pas du tout mon rôle. On ne m’a jamais demandé de m’asseoir pour me demander : « Pourriez-vous nous donner votre opinion sur les événements qui ont mené à cela, ou sur les causes possibles? » Pas du tout. On a plutôt dit : « pourriez-vous… parce que nous, nous ne pouvons pas… fournir les renseignements médicaux qui sont fournis ici? »…

…Et on ne m’a jamais demandé directement de fournir mon opinion en tant que médecin. Vous savez… Que pensez-vous de toute l’affaire? Parce que je n’avais même pas d’information sur le début de l’histoire. Tout ce que j’avais, ce sont les renseignements concernant le moment où il est allé aux soins intensifs jusqu’à ce qu’il obtienne son congé, puis sur son transfert au centre de réadaptation.

 
Le maj Meunier a expliqué aux enquêteurs de l’Ombudsman qu’elle pensait que la commission demanderait l’avis d’un expert sur la cause des blessures du plaignant, étant donné qu’elle n’était pas une experte dans les spécialités des médecins qui ont dispensé des soins au plaignant. De plus, elle a fait remarquer, que, selon elle, le maj Wojtyk, médecin de la base qui a présenté un examen médical à la commission d’enquête, n’avait pas non plus ce type d’expérience ou d’expertise. Elle a précisé sa pensée comme suit :
 

… J’ai eu l’impression que la commission d’enquête n’avait pas procédé exactement de la façon dont je pensais qu’elle le ferait, et j’ai vraiment eu l’impression qu’on allait demander à une personne de l’extérieur, et non pas à moi, de se prononcer sur les aspects médicaux. Selon moi, on n’allait pas le demander au MM (médecin militaire) du CMRC, qui a en quelque sorte été impliqué dans cette affaire, ni aux professionnels de la médecine de l’HGK (Hôpitalgénéral de Kingston); j’imaginais plutôt qu’une partie extérieure à toute l’affaire examinerait le dossier du point de vue médical…

 

Le maj Meunier n’avait pas vu le rapport de la CE avant que des enquêteurs de l’Ombudsman ne lui en remettent un exemplaire. Après avoir pris connaissance de ses constatations et conclusions, elle a indiqué qu’elle n’était pas d’accord avec toutes les conclusions qu’on lui avait attribuées. Elle a ajouté ne pas être d’accord avec plusieurs autres déclarations présentées dans le rapport, qui semblaient être liées à ses discussions avec des membres de la commission d’enquête, notamment la déclaration selon laquelle le syndrome des loges aigu  « se présente soudainement sous forme de périostite tibiale  ».
 

Entrevue avec le maj Wojtyk, médecin de la BFC Borden

Le médecin de la BFC Borden, le maj Wojtyk, qui était également le conseiller médical du SREIFC, a écrit à la CE le 16 novembre 2000 pour lui dire qu’il avait examiné les dossiers médicaux du plaignant (FC 2034 et 2016) et l’information qu’elle lui avait fournie, mais que l’Hôpital général de Kingston ne lui avait pas encore transmis de renseignements médicaux.
 

Dans sa lettre, il mentionne que le plaignant a souffert du syndrome des loges aigu (pression accrue dans les muscles) dans les deux jambes et aux deux pieds, et qu’on devait effectuer des fasciotomies d’urgence (incision de la peau et de la membrane des muscles touchés) pour réduire la pression. Il souligne également que le plaignant a souffert de complications, notamment la rhabdomyolyse (destruction du muscle squelettique), avec une insuffisance rénale qui s’ensuit et qui exige une dialyse, que la plaie s’est infectée, qu’il y a eu dysfonction de multiples organes et que son pronostic était incertain.
 

Dans sa lettre, le maj Wojtyk a mentionné que, à son avis, les problèmes du plaignant découlaient d’efforts excessifs. Il a ajouté que  « l’exercice intensif, qui cause une pression accrue dans les loges musculaires des jambes, est la cause première du syndrome ». Il a également parlé d’une variante de cette affection, appelée  « syndrome des loges chronique lié à l’effort ». Il a déclaré qu’il s’agit « d’une complication bien connue de l’effort répétitif que l’on rencontre fréquemment chez les militaires et les athlètes et qui suivent un entraînement intensif  ».
 

Le maj Wojtyk a fait observer que son examen du dossier médical du plaignant a révélé qu’il ne s’était jamais plaint avant l’incident en question. Il a laissé entendre que le plaignant jouissait d’une très bonne santé et d’une bonne condition physique au moment où il s’est blessé et, à partir de là, il a conclu qu’il était peu probable que les blessures aient été causées par la fatigue ou une affection chronique liée à l’entraînement. Voici un extrait de la lettre qu’il a écrite à la commission :
 

À la lumière de l’information fournie, il semble que (le plaignant) a été la malheureuse victime d’une blessure causée par des efforts excessifs… Même si l’entraînement physique peut causer l’apparition du syndrome des loges chronique lié à l’effort, rien ne laisse croire que l’instruction (du plaignant) lui ait causé des problèmes au point d’avoir ce syndrome ou qu’il ait entraîné l’apparition du syndrome des loges aigu.

 
Le maj Wojtyk a dit aux enquêteurs de l’Ombudsman qu’il pratiquait la médecine générale depuis 1985. Il ne se rappelait pas avoir discuté des détails du cas du plaignant avec le capt Meunier, mais il se souvenait d’avoir parlé de la question de l’accès aux dossiers médicaux de l’Hôpital général de Kingston. Il n’a pas pu voir ces dossiers, et il a fondé l’opinion qu’il a présentée à la CE sur son examen des dossiers médicaux des FC du plaignant.
 

Selon le maj Wojtyk, quelqu’un qui a souffert du syndrome des loges serait vulnérable au cours de toute activité physique future; le syndrome serait exacerbé d’autant par des efforts excessifs. Il a également signalé qu’il n’est pas rare de voir des cas légers de syndrome des loges dans l’armée, parce que les militaires courent beaucoup. Toutefois, un cas aussi extrême que celui du plaignant est rare.
 

Lorsqu’il a examiné le dossier médical des FC du plaignant, le maj Wojtyk n’a rien vu qui aurait pu annoncer une affection qui l’aurait prédisposé au syndrome des loges. Toutefois, il a reconnu qu’il ne connaissait pas le cycle d’entraînement du plaignant et qu’il ne pouvait déterminer avec certitude si l’entraînement du plaignant avait eu un effet sur sa blessure – cela dépendrait de l’intensité de l’entraînement. Il a indiqué qu’une personne pourrait être prédisposée au syndrome des loges si elle ne se reposait pas suffisamment, et que l’effet cumulatif du surentraînement, peut-être combiné au manque de repos et de sommeil, pourrait contribuer à l’apparition du syndrome. Rien ne lui a laissé croire que c’était le cas du plaignant.
 

Entrevue avec le président de la commission d’enquête, le major Smith

Le maj Smith était l’officier qui commandait la compagnie A de l’École de génie électrique et mécanique des FC lorsqu’on lui a confié la tâche de présider la CE. À cette époque, il suivait le cours sur les procès sommaires à l’intention des officiers présidant, et il avait déjà été conseiller et enquêteur en matière de harcèlement. Il n’avait pas de lien avec le cours élémentaire d’officier ou le CMRC, et il ne faisait pas partie de la même chaîne de commandement. Il s’agissait de sa première commission d’enquête.
 

Pour se préparer à effectuer les travaux de la commission d’enquête, le maj Smith et le capt Labelle (le deuxième membre de la commission d’enquête) ont passé en revue les Directives et ordonnances administratives des FC pertinentes et les Ordonnances et règlements royaux applicables aux Forces canadiennes, et ils ont demandé l’avis du conseiller juridique du Juge-avocat général (JAG) concernant les procédures et la façon d’interroger les témoins.
 

Le maj Smith a indiqué qu’ils ont obtenu un avis médical du capt Meunier, mais qu’ils ont décidé de le confirmer auprès d’une personne qui ne travaillait pas au CMRC, et que c’est pour cette raison qu’ils se sont adressés au maj Wojtyk. Il a fait remarquer que, au début, le maj Wojtyk avait laissé entendre que la blessure du plaignant aurait pu avoir été causée par des efforts excessifs déployés à l’entraînement, mais que, après s’être renseigné à ce sujet, il a révisé son opinion et indiqué que, selon lui, le plaignant s’était blessé parce qu’il a dépassé ses limites pendant la course.
 

Les membres de la commission se sont appuyés sur les opinions du capt Meunier et du maj Wojtyk ainsi que sur des articles parus dans Internet et dans des revues médicales pour arriver à leurs conclusions. Le maj Smith a mentionné ce qui suit :

Toutes ces choses nous amènent à croire que cet incident est survenu parce qu’une personne a dépassé ses limites à un moment donné. J’ai survécu au cours élémentaire et au CMRC, en fait, à Royal Roads, et, compte tenu du nombre d’heures de sommeil de cette personne, je crois qu’elle n’aurait pas pu s’épuiser. Je sais que j’ai beaucoup moins dormi pendant le cours élémentaire, mais ce n’est pas ce qui m’intéressait. Je sais également que ce gars fait tout – à tout fait – en se donnant à 100 %. Il a presque dépassé ses limites tous les jours. Ce sont là tous les renseignements médicaux que nous avons obtenus de ces deux personnes, et il y a deux dossiers. Je suis certain que je les ai inclus dans la déclaration selon laquelle la personne s’est blessée parce qu’elle a dépassé ses limites.

 

Le maj Smith pensait que les membres de la commission auraient pu demander d’autres avis médicaux, mais à son avis, ce n’était pas nécessaire. Il a dit :  « À moins que quelqu’un puisse trouver d’autres informations selon lesquelles cela peut arriver à cause du stress et de la fatigue, je ne crois pas que c’était lié à cela. »  Il estimait qu’on n’aurait pas pu empêcher ce qui est arrivé au plaignant, étant donné que c’est un incident assez rare.
 

Entrevue avec le deuxième membre de la commission d’enquête, le capitaine Labelle

Le capt Labelle était l’officier responsable de l’approvisionnement à l’École d’administration et de logistique des FC. Il s’agissait de sa deuxième commission d’enquête du genre, l’autre ayant été menée pour un cas de suicide. De plus, il avait fait partie de deux ou trois CE de nature plus administrative, qui avaient porté sur des changements de commandement et la fin d’une mission. Le capt Labelle avait passé cinq ans au CMRC et connaissait le programme d’instruction. Selon lui, on l’a choisi pour faire partie de cette CE particulière parce qu’on jugeait ses connaissances utiles.
 

Le capt Labelle a dit à mon enquêteur que la commission s’est fondée sur l’opinion du capt Meunier pour tirer ses conclusions et que l’opinion de cette dernière a été confirmée par le maj Wojtyk. Il a signalé que la commission a recommandé qu’on affecte un médecin militaire aux CE qui devaient examiner beaucoup de renseignements médicaux. Les membres de la commission dont il est question ici estimaient ne pas avoir l’expertise nécessaire pour arriver à leurs propres conclusions, et c’est pourquoi ils se sont fondés sur les opinions du capt Meunier et du maj Wojtyk. Il a ajouté que les membres de la commission avaient voulu parler aux médecins traitants du plaignant à l’Hôpital général de Kingston, mais que ceux-ci ne voulaient pas leur parler directement.
 

Autres renseignements concernant l’affection du plaignant

Ce sont des médecins civils qui ont dispensé la majeure partie des traitements médicaux au plaignant, à l’Hôpital général de Kingston. Pendant l’enquête, les membres de la commission n’ont pas pu accéder au dossier d’hôpital du plaignant. De plus, le maj Wojtyk n’en a pas pris connaissance pour donner son opinion, pas plus que le capt Meunier, même si elle avait parlé aux médecins traitants. Les Forces canadiennes ont demandé à l’hôpital de leur divulguer le dossier et ont obtenu le consentement du plaignant quant à la divulgation de cette information. Cependant, l’Hôpital général de Kingston n’avait pas fourni l’information demandée au moment où la commission a publié son rapport, le 19 décembre 2000. Les documents ont fini par être remis le 2 février 2001.
 

Les enquêteurs de l’Ombudsman ont interrogé le maj D. Menard, médecin militaire des FC au Bureau de la protection de la santé des Forces du sous-chef d’état-major et consultant en médecine sportive du médecin-chef des FC. Les membres de la commission n’ont pas consulté le maj Menard au cours de leur enquête. Toutefois, il ne fait aucun doute que son expertise aurait pu leur être d’un grand secours. Selon le maj Menard, la CE aurait dû demander l’opinion d’un spécialiste de la médecine d’urgence, d’un chirurgien-orthopédiste et d’un expert en médecine sportive lorsqu’elle a examiné la cause de la blessure du plaignant.
 

Même si le maj Menard n’était pas en mesure de fournir un avis d’expert sur la cause de la blessure du plaignant, il a transmis à mon Bureau des renseignements généraux sur le syndrome des loges. Il a dit que, lorsque les conditions sont réunies, quiconque fait de l’activité physique peut souffrir du syndrome des loges. Lorsqu’on a cette affection, on peut croire qu’on souffre d’une périostite tibiale. Cependant, le maj Menard a précisé qu’il est inhabituel de souffrir du syndrome des loges aigu au point où le muscle commence à se désintégrer. Il a également indiqué que le syndrome des loges ou la rhabdomyolyse peuvent être causés par une blessure de type « écrasement ». L’utilisation de poudres de protéine, de stéroïdes anabolisants ou d’éphédrine et la déshydratation peuvent également en être responsables. La déshydratation peut avoir pour effet de diminuer la quantité de liquide dans le flux sanguin, d’accroître la possibilité que des protéines entrent dans le flux sanguin et d’entraîner une déficience rénale.
 

Cependant, rien ne prouve que le plaignant a utilisé l’une des substances précitées ou qu’il a souffert d’une blessure de type « écrasement » aux jambes. De plus, il ne faisait pas trop chaud; la chaleur pourrait contribuer à la déshydratation. Même s’il ne pouvait pas dire que la blessure du plaignant a été causée par un effet cumulatif d’exercices sur une période donnée, le maj Menard estimait qu’il était inhabituel qu’une personne en parfaite santé et en excellente forme, n’ayant aucune prédisposition à une telle affection, puisse présenter un grave syndrome des loges pour avoir participé à une course de cinq kilomètres une journée où il ne faisait pas trop chaud. Il a ajouté que, si le plaignant avait souffert d’un syndrome des loges aigu au début de la course, il n’aurait pas pu commencer la course parce qu’il aurait eu trop mal.
 

Analyse, conclusions et recommandations

Les deux membres de la CE ont reconnu s’être fortement appuyés sur l’avis des médecins militaires, le capt Meunier et le maj Wojtyk, pour arriver à leur conclusion selon laquelle le plaignant s’est blessé parce qu’il a fait des efforts excessifs pendant la course. Selon le maj Smith, ils seraient arrivés à une autre conclusion si le médecin militaire avait pensé que l’entraînement du plaignant aurait pu contribuer à sa blessure. Le capt Labelle a confirmé que les membres de la commission d’enquête se sentaient désavantagés parce qu’ils n’étaient pas médecins militaires et qu’il n’y en avait pas dans la commission.
 

Vu les circonstances, le fait que la commission se soit fondée sur les opinions des médecins militaires nous amène à douter de la validité de ses conclusions au sujet de la blessure du plaignant.
 

  • Premièrement, les opinions des médecins militaires étaient fondées sur de l’information que leur a fournie la commission et sur une partie uniquement des dossiers médicaux du plaignant.
     
  • Deuxièmement, les médecins militaires n’avaient pas accès à toutes les preuves fournies à la commission et n’ont jamais parlé au plaignant et ne l’ont jamais examiné.
     
  • Troisièmement, ni l'un ni l’autre n’avait l’expertise spéciale nécessaire dans ce cas.
     
  • Quatrièmement, ni l’un ni l’autre n’a eu la possibilité d’examiner le rapport de la commission avant qu’il ne soit publié.
     

Ces facteurs mettent en doute la validité de la conclusion de la commission selon laquelle le plaignant s’est blessé uniquement parce qu’il a participé à une course de cinq kilomètres. On ne devrait pas interpréter cela comme une critique à l’endroit des membres de la commission d’enquête. Au dire de tous, les deux membres ont assumé leur rôle de bonne foi et selon ce que leur permettaient leurs capacités. À mon avis, cependant, ils n’ont pas eu recours à l’expertise dont ils avaient besoin pour tirer une conclusion fiable au sujet de la cause de la blessure.
 

Je suis d’accord avec le maj Menard lorsqu’il dit que les membres de la commission d’enquête auraient dû demander à des médecins spécialistes dans les disciplines appropriées de leur donner des opinions d’expert. Qui plus est, pour se forger une opinion médicale, il aurait fallu examiner les faits relatifs à l’entraînement du plaignant ainsi que tous ses dossiers médicaux, notamment ceux de l’Hôpital général de Kingston.
 

Je crois que les Forces canadiennes devraient faire appel à un ou plusieurs experts médicaux indépendants et qualifiés dans les domaines de la médecine d’urgence, de l’orthopédie et de la médecine sportive pour qu’ils réexaminent la conclusion selon laquelle le plaignant s’est blessé uniquement parce qu’il a participé à la course de cinq kilomètres. Comme la famille n’est pas satisfaite des conclusions de la commission et que les Forces sont incapables de déterminer objectivement la cause des blessures du plaignant, l’expert devrait être indépendant des Forces canadiennes. Il ne s’agit pas d’une situation où on a besoin d’une expertise ou de connaissances militaires. L’expert en question devrait examiner le plaignant et l’interroger, passer en revue l’entraînement qu’il a suivi avant de participer à la course, et examiner tous ses dossiers médicaux provenant de toutes les sources pertinentes. À l’issue de son examen, l’expert devrait fournir un avis écrit au plaignant et aux Forces canadiennes et l’annexer au dossier de la CE et au dossier personnel des FC du plaignant.
 

Je recommande donc que :
 

1. Le SMA(RH-Mil) confie à des experts ne travaillant pas pour les FC et possédant une expertise dans les domaines de la médecine d’urgence, de l’orthopédie et de la médecine sportive d’effectuer un examen médical indépendant pour déterminer la cause de la blessure du plaignant.
 

Je suis heureux d’annoncer que, en réaction à mon rapport provisoire, le SMA(RH-Mil) a approuvé cette recommandation et autorisé le Groupe médical des Forces canadiennes à faire en sorte que des experts effectuent un examen médical indépendant. De plus, il m’a promis de m’informer des résultats de cet examen lorsqu’ils lui seront transmis. Mon Bureau assurera le suivi de la mise en œuvre de cette recommandation auprès du Groupe médical des FC et du plaignant.
 

Témoins-experts et commissions d’enquête

Les deux membres de la CE ont reconnu ne pas posséder l’expertise médicale et avoir dû se fonder sur l’avis de conseillers médicaux des FC, des articles de revue, des manuels et Internet pour comprendre l’affection du plaignant. Tous deux étaient certains qu’il aurait été utile d’affecter un médecin militaire à la CE. Ce problème les a suffisamment préoccupés pour qu’ils recommandent qu’on songe à affecter un médecin militaire à une CE lorsque celle-ci porte sur une personne qui s’est blessée. Je suis d’accord avec cette recommandation. Un médecin militaire aurait pu les aider grandement à évaluer la pertinence des éléments de preuve que la Commission a reçus, comme les habitudes d’entraînement du plaignant, et il aurait pu facilement reconnaître la nécessité d’obtenir l’avis d’un expert dans les spécialités médicales pertinentes.
 

Le chapitre 21 des Ordonnances et règlements royaux applicables aux Forces canadiennes (ORFC) régit la conduite de commissions d’enquête et d’enquêtes sommaires. Le paragraphe (2) se lit comme suit :
 

Pour déterminer la composition d’une commission d’enquête, l’autorité convocatrice doit :

[…] f ) lorsque l’enquête pourrait nécessiter des connaissances ou une compétence technique ou professionnelle, nommer lorsque possible au moins un membre possédant les aptitudes requises.

 
En vertu du paragraphe 21.08(4) des ORFC, on peut nommer une personne civile si on ne peut recourir aux services d’un militaire ayant l’expertise appropriée. De plus, l’article 21.14 des ORSC permet à l’autorité convocatrice de désigner des spécialistes civils ou militaires pour assister une CE à titre de conseillers ou de réclamer la présence de tels spécialistes. La Directive et ordonnance administrative de la Défense (DOAD) 7002-1, qui est entrée en vigueur en février 2002, environ 17 mois après que le plaignant s’est blessé, ajoute des précisions à cet article :
 

En cas de décès, de blessure, de maladie grave ou d’autres questions liées à la santé, un conseiller médical devrait normalement être affecté à la CE.

 

En l’occurrence, on a diagnostiqué chez le plaignant un syndrome des loges aigu et une rhabdomyolyse accompagnés d’une insuffisance rénale. Les médecins qui l’ont traité ont fait remarquer qu’il s’agit d’une affection rare. Cela aurait dû suffire à mettre la puce à l’oreille de l’autorité convocatrice et à l’amener à demander une expertise médicale. En vertu des règlements qui étaient en vigueur à l’époque, on aurait pu corriger la situation en affectant à la commission une personne possédant l’expertise pertinente, ou en nommant un conseiller médical. Habituellement, les conseillers d’une CE observent toutes les procédures suivies par la commission et sont à sa disposition tout au long du processus. En l’occurrence, un conseiller aurait pu avoir accès à toute l'information recherchée par la commission et aurait pu participer à la rédaction du rapport afin de vérifier les conclusions de la commission et de s’assurer qu’on comprend bien tout avis médical.
 

Je crois comprendre qu’il n’est pas rare qu’un militaire se blesse pendant qu’il fait du sport et qu’il n’est pas toujours nécessaire de désigner des experts médicaux pour une enquête relative à une blessure liée au sport. Toutefois, dans le cas qui nous occupe, on aurait dû savoir d’emblée qu’on ne demandait pas à la commission d’enquêter sur une blessure que l’on voit tous les jours.
 

La DOAD 7002-1 crée une présomption selon laquelle, en cas de décès ou de maladie grave, on devrait normalement nommer un conseiller médical à la CE. Comme on peut le voir en l’espèce, la présence d’un conseiller médical peut être essentielle à l’examen et au traitement approfondis des questions en cause. À mon avis, décider de ne pas nommer un conseiller médical devrait non pas être la règle, mais bien l’exception. On devrait se passer d’un conseiller médical que lorsqu’il ne fait aucun doute qu’on n’a pas besoin d’expertise médicale.
 

Pour s’assurer que les autorités convocatrices tiennent compte de la DOAD 7002-1, je crois qu’il est prudent que, lorsqu’une CE est formée pour enquêter sur un décès, une blessure, une maladie grave ou une autre question liée à la santé, les autorités convocatrices attestent dans le mandat de la commission qu’elles ont pris en considération la DOAD 7002-1. Si elles déterminent qu’il n’est pas nécessaire de désigner un conseiller médical, elles devraient se justifier. Ainsi, elles fourniront l’assurance qu’elles ont examiné la question et informeront les membres de la commission de la raison pour laquelle elles n’estimaient pas nécessaire la présence d'un conseiller médical.
 

Je recommande donc que :
 

2. L’on modifie la DOAD 7002-1 de façon qu’elle exige que, lorsqu’une commission d’enquête est formée pour examiner la cause d'un décès, d’une blessure, d’une maladie grave ou d’une autre question liée à la santé et qu’un conseiller médical n’est pas nommé, l’autorité convocatrice explique pourquoi elle n’a pas procédé à cette nomination.
 

En réaction à mon rapport provisoire, le SMA(RH-Mil) n’a pas appuyé cette recommandation et a donné six raisons pour lesquelles il ne pouvait pas l’accepter. Aucune de ces raisons ne m’a convaincu de retirer la recommandation. Je vais réagir à chacune d’entre elles.
 

Premièrement, le SMA(RH-Mil) a signalé que les autorités convocatrices ne peuvent effectuer qu’une évaluation préliminaire et ne peuvent pas déterminer qu’un conseiller est requis. C’est vrai. Toutefois, comme elles devront donner des raisons, leur évaluation primaire sera plus précise. Elles devront envisager la possibilité de désigner un conseiller et expliquer leur raisonnement si on ne nomme pas de conseillers à la commission d’enquête. Ainsi, on prendra sûrement à cet égard des décisions plus réfléchies que dans le régime actuel, qui ne fait rien de plus qu’autoriser la nomination de conseillers. En créant une présomption selon laquelle un conseiller médical sera nommé dans certains types de cas, on s’assure, de façon rationnelle, que les évaluations préliminaires sont effectuées de façon minutieuse et attentive.
 

Deuxièmement, le SMA(RH-Mil) prétend que le président et les membres de la CE seront les mieux placés pour déterminer si on a besoin d’un conseiller. Parfois, ce sera effectivement le cas. Il convient toutefois de mentionner que l’article 21.14 des ORFC confère à l’autorité convocatrice le pouvoir de désigner des conseillers, et non pas les membres de la CE. Ma recommandation s’inscrit dans le pouvoir actuellement conféré par les ORFC. Qui plus est, il est difficile pour la commission de trouver un conseiller lorsque l’enquête a déjà commencé; elle doit présenter une demande de ressources supplémentaires lorsque ses travaux sont déjà entamés. Même si cela peut être nécessaire dans certains cas, le fait d’utiliser régulièrement des demandes à posteriori pour déterminer si on a besoin de conseillers constitue une pratique simplement inefficiente.
 

Troisièmement, le SMA(RH-Mil) laisse entendre qu’un grand nombre d’enquêtes relatives à des blessures sportives n’exige pas la présence d’un conseiller médical. Cela pourrait être vrai. Toutefois, je ne recommande pas qu’on exige la nomination de conseillers experts; je recommande simplement qu’on exige une justification lorsqu’on ne désigne pas de conseillers. Lorsque aucun conseiller n’est nécessaire, il n’y a pas de raison d’en désigner un.
 

Quatrièmement, le SMA(RH-Mil) prétend que le moment où il est le plus opportun d’expliquer aux fins des dossiers pourquoi un conseiller n’a pas été nommé est non pas lorsqu’on forme une CE, mais bien lorsque le président explique pourquoi certains témoins n’ont pas témoigné au sujet d’une question pertinente. Sauf tout le respect que je lui dois, le SMA(RH-Mil) n’a rien compris. Manifestement, le président doit expliquer pourquoi on n’a pas appelé à témoigner des témoins à qui on aurait dû s’adresser; ma recommandation vise à s’assurer que l’information qui devrait être fournie à une CE est bel et bien fournie. De plus, ma recommandation selon laquelle on doit justifier sa décision lorsqu’un conseiller n’est pas désigné ne vise pas simplement à mettre la décision sur papier. Elle vise à créer une présomption selon laquelle, dans certains cas, un conseiller médical sera désigné, et qu’on doit y penser à deux fois avant de s’en passer. Si on explique pourquoi on n’a pas désigné un conseiller à la fin de la CE, il est trop tard pour favoriser la prise de bonnes décisions à un moment où on peut encore en prendre de bonnes.
 

C’est pour cette raison que je ne suis pas convaincu par le cinquième argument, c’est-à-dire que, si on avait besoin d’un conseiller et qu’on s’en est passé,  « les autorités examinatrices subséquentes de la chaîne de commandement sont entièrement habilitées à mener une enquête supplémentaire ou une nouvelle enquête ». Pourquoi dépendre d’une révision? En l’occurrence, l’autorité examinatrice n’a pas décelé les problèmes relatifs aux conclusions de la commission au cours de son examen. Pourquoi ne pas créer un système qui réduira les risques qu’on doive effectuer une autre enquête?
 

Enfin, le SMA(RH-Mil) allègue que ma recommandation ne concerne pas le problème qui s’est présenté dans l’enquête dont il est question ici. Je ne suis pas d’accord avec lui. Si les autorités convocatrices avaient reçu l’ordre de nommer un conseiller expert dans un cas comme celui-ci, et qu’elles n’avaient pas eu de bonnes raisons de ne pas le faire, elles auraient sûrement constaté que la présence d’un conseiller était nécessaire. L’affaire mettait en cause une maladie grave et manifestement rare. Si on avait désigné un conseiller, le témoignage médical obtenu aurait été jugé inadéquat, et on n’aurait pas mal interprété le témoignage reçu par la commission.
 

La réaction du SMA(RH-Mil) à l’égard de mon rapport provisoire semble laisser croire que les membres de la CE ont agi comme prévu en déterminant qu’ils avaient besoin d’un avis médical et en faisant  « de leur observation l’objet d’une recommandation plutôt que de retourner voir l’autorité convocatrice pour lui dire qu’ils avaient besoin de ressources supplémentaires compte tenu des impératifs de l’enquête ». En ce qui me concerne, cette façon de procéder n’est pas la solution; c’est le problème. La commission ne peut remplacer les ressources dont elle avait besoin en disant dans son rapport qu’elle aurait dû avoir accès à des ressources supplémentaires, comme un conseiller. Ma recommandation vise à corriger cette situation.
 

Il se peut que, parfois, une blessure qui semble parfaitement courante exige une expertise médicale plus approfondie que celle à laquelle l’autorité convocatrice a d’abord pensé. En pareil cas, j’estime que, si les membres d’une CE déjà en cours déterminent qu’ils ont besoin d’une expertise spéciale, ils devraient demander des ressources supplémentaires et les obtenir. Lorsque cela est nécessaire, il devrait y avoir des lignes directrices sur la façon d’obtenir l’expertise voulue, de la documenter et de se fonder sur elle pour tirer des conclusions. Dans les lignes directrices, on devrait mentionner clairement qu’un témoin expert doit obtenir toute l’information nécessaire pour donner une opinion éclairée, et on devrait permettre à la commission de demander une prolongation, au besoin, pour que l’expert puisse examiner cette information. On devrait également préciser que les experts devraient être interrogés de façon officielle, à titre de témoins, afin que leur témoignage soit enregistré et que les transcriptions soient annexées au rapport final de la commission. De cette façon, la commission pourrait passer en revue le témoignage, au besoin, pour s’assurer qu’il est bien compris. De plus, les autorités qui examineront le rapport de la commission auront l’assurance que les conclusions se fondent sur le témoignage d’un témoin expert. Enfin, lorsqu’une commission formule des conclusions ou des recommandations fondées sur l’information fournie par un témoin expert, elle devrait permettre au témoin de lire son rapport afin de s’assurer qu’elle a bien compris son témoignage et que les conclusions en découlent logiquement.
 

Je recommande donc que :
 

3. Des procédures soient élaborées à l’intention des commissions d’enquête, pour s’assurer que, lorsqu’on demande une expertise médicale, les experts ont accès à toute l’information pertinente recueillie par la commission, que les éléments de preuve qu’ils fournissent sont bien documentés, et qu’ils ont la possibilité d’examiner tout rapport qui s’appuie sur leur avis pour confirmer qu’il a été compris et appliqué comme il se doit.
 

En réaction à mon rapport provisoire, le SMA(RH-Mil) a dit être d’accord avec le principe selon lequel les experts devraient avoir accès à l’information pertinente recueillie par la commission et pouvoir s’assurer que l’information qu’ils fournissent est bien documentée. Cependant, il a conclu que  « l’orientation actuelle adoptée dans les DOAD 7002 suffit à répondre aux besoins cernés  ». Je ne peux être d’accord avec lui. Les procédures et l’orientation existantes n’ont pas été suffisantes dans l’affaire qui nous occupe. Elles n’ont pas permis d’arriver à une conclusion éclairée tenant compte de tous les facteurs en cause. C’est pourquoi je recommande qu’on élabore des procédures spécifiques pour garantir un accès à toute l’information et à toute l’expertise nécessaires. Je ne suis pas rassuré par l’observation selon laquelle on s’attendrait à ce qu’un expert médical se voie confier la tâche d’examiner les dossiers pertinents et de produire un rapport en vue de le soumettre. Dans l’affaire dont il est question, on n’a pas répondu à cette attente.
 

Dans sa réponse, le SMA fait remarquer que  « les témoins spécialisés dans le domaine médical n’examinent pas les rapports de la CE lorsqu’ils ont eux-mêmes donné leur témoignage ». Selon moi, c’est exactement ce qu’ils devraient faire lorsqu’une commission prétend s’appuyer sur leur témoignage. En l’occurrence, nous avons bien vu pourquoi. On a mal interprété le témoignage d’une spécialiste de la médecine. On a attribué au capt Meunier une expertise qu’elle ne possédait pas et des conclusions qu’elle n’a pas tirées sans l’en informer et sans lui donner l’occasion de formuler des commentaires.
 

Il n’y a rien d’incompatible entre cette recommandation et le rôle d’un témoin en tant que témoin, ou l’exigence selon laquelle on doit prendre une décision en fonction des éléments de preuve. Lorsqu’on interprète mal le témoignage d’un expert, comme c’est le cas ici, c’est l’interprétation, et non pas le témoignage, qui constitue le fondement de la décision. La procédure que je recommande vise simplement à faire en sorte que les témoignages soient bien compris et utilisés de façon appropriée.
 

Enfin, le SMA(RH-Mil) prétend que la procédure de rappel des témoins constitue une solution à ce problème. Là encore, je ne peux être d’accord avec lui. Avant de rappeler un témoin, une CE doit déterminer qu’il faut préciser des renseignements ou en obtenir d’autres. Lorsque c’est le cas, le pouvoir de rappeler un témoin peut être invoqué, mais il ne sera d’aucun secours dans des cas comme celui du plaignant, où les membres de la commission étaient honnêtement convaincus d’avoir le droit de le faire et de posséder suffisamment d’information à cet égard.
 

Je ne suis pas convaincu que la recommandation 3 est inutile. À mon avis, si on l’accepte et on la met en application, il est beaucoup moins probable qu’un cas comme celui-ci se reproduise.
 

Formation des membres de la commission d'enquête

Pour se préparer à mener leur enquête, les membres de la commission ont passé en revue les ordonnances et les règlements régissant les CE et établis dans leur mandat. Ils ont également consulté leur conseiller juridique, qui était le Juge-avocat général adjoint de la BFC Borden, et qui leur a fourni l’information sur la façon de faire prêter serment et d’autres questions de procédure. Même s’il ne faisait pas partie de la commission, le conseiller juridique a été à leur disposition pour répondre à des questions d’ordre juridique et procédural tout au long de l'enquête.
 

Les deux membres de la commission estimaient que leur tâche aurait été plus facile s’ils avaient reçu une formation spécifique sur la façon de mener une CE, notamment sur la marche à suivre pour questionner des témoins et des techniques d’entrevue dans le cadre d’une enquête, des procédures administratives pour retracer et marquer des pièces, et des stratégies pour la préparation de rapports. Ils ont également déclaré avoir été frustrés par l’absence de soutien administratif tout au long de l’enquête. Ils ont consacré la majeure partie de leur temps à des tâches administratives, et ils pensaient que, s’ils avaient eu l’aide d’un commis, ils auraient pu se libérer de tâches comme celles de communiquer avec des témoins, d’organiser des entrevues, de retracer des pièces, etc. afin de se concentrer sur des questions importantes.
 

Outre les ordonnances et les règlements qui régissent la conduite d’une CE, les officiers affectés à une CE ne peuvent se tourner vers aucun guide, document ou cours de formation spécialisé pour obtenir une orientation sur la façon de mener une enquête en règle. L’idée de former des membres des FC qui sont appelés à offrir des services spécialisés en tant que fonction secondaire ou collatérale n’est pas nouvelle. Les officiers à qui on confie la tâche de présider des procès sommaires suivent un cours de formation juridique spécialisé et obtiennent une attestation du Bureau du Juge-avocat général. La formation comprend un programme d’études individuelles et un cours de deux jours sur les questions juridiques et procédurales.
 

Un programme de formation de cinq jours est également offert aux membres des FC qui mènent des enquêtes sur des cas de harcèlement. Les participants y apprennent la marche à suivre pour enquêter sur des plaintes de harcèlement tout en s’assurant que les droits et responsabilités de toutes les parties sont respectés. On y fournit de l'information sur les exigences administratives, la façon d’élaborer un plan d’enquête, les techniques d’interrogatoire et la façon d’analyser les résultats. La formation comprend des cours magistraux, des discussions, des jeux de rôles et des études de cas. De plus, les lignes directives et les procédures sur le harcèlement du MDN/des FC contiennent des conseils détaillés à l’intention des officiers qui enquêtent sur des plaintes de harcèlement au sujet de leurs responsabilités et de la marche à suivre pour traiter une plainte.
 

Le directeur juridique/Personnel militaire du Bureau du Juge-avocat général a indiqué que le JAG présente sur demande des exposés sur la façon de mener une CE à l’intention des unités, et ce, dans tout le pays. Toutefois, les membres d’une CE ne sont pas obligés d'avoir une attestation ou d’avoir suivi une formation spécifique. Le Bureau du JAG a reconnu qu’un programme de formation ou un cours pourrait être utile non pas pour tous les membres des FC, mais pour ceux qui sont susceptibles d’être affectés à une CE. Un tel programme pourrait mettre l'accent sur les responsabilités des membres, les procédures de réception des serments, les techniques d’interrogatoire, l’analyse des éléments de preuve et la rédaction de rapports.
 

Je sais bien que la création et la mise en œuvre d’un programme de formation exigeront du temps et des ressources. Cela pourrait également influer sur la sélection des officiers disponibles pour siéger à une commission. Cependant, à mon avis, l’investissement en vaut la peine. Les CE constituent des outils importants pour la chaîne de commandement des FC : leurs conclusions peuvent avoir des conséquences importantes pour chaque membre des FC et pour le système. Les questions auxquelles s’intéresse une commission peuvent aller d’enjeux simples et faciles à régler qui touchent une seule personne, jusqu’à des problèmes graves et complexes qui impliquent toute une unité ou tout un déploiement. Les conclusions d’une CE peuvent entraîner des conséquences administratives pour chaque personne, ou elles peuvent modifier l’admissibilité aux pensions et aux avantages sociaux, voire la libération des FC. Les recommandations systémiques peuvent empêcher des accidents, des décès ou des blessures, Mais quelle que soit la complexité des questions auxquelles il faut répondre, si une commission doit recueillir des témoignages et tirer des conclusions et prendre des décisions en fonction de faits, il est impératif que ses membres aient suivi la formation appropriée et possèdent les compétences nécessaires.
 

Je recommande donc que :
 

4. Les FC élaborent un programme de formation visant à former les membres sur la façon de mener des enquêtes approfondies et objectives, à l’intérieur du cadre juridique et procédural mis en place pour les commissions d’enquête.
 

5. Le CEMD émette une directive selon laquelle, sauf dans des cas exceptionnels, chaque commission d’enquête doit se composer d’au moins un membre qui a suivi et réussi la formation approuvée pour les membres des commissions d’enquête. S’il est impossible de constituer une commission d’enquête qui satisfait à cette exigence, l’autorité convocatrice doit expliquer pourquoi, notamment en énumérant les mesures qu’elle a prises pour essayer de trouver au moins un membre formé.
 

Le SMA(RH-Mil) n’a pas approuvé ces recommandations, que j’ai incluses dans mon rapport provisoire. Il a allégué que la formation n’est pas justifiée lorsqu’on compare les coûts de l’élaboration et de l’exécution d’un programme de formation aux  « avantages tangibles que cela peut engendrer sur le plan de la qualité des enquêtes menées par les membres de la CE ». Selon moi, c’est tout le contraire. Simplement, je suis convaincu que l’éducation améliore la qualité. C’est évidemment pour cela que les Forces canadiennes ont cru bon d’élaborer des programmes d’éducation structurés e n ce qui concerne les procès sommaires et les enquêtes sur des plaintes de harcèlement. Comme je viens de le mentionner, le processus de CE est une entreprise aussi complexe qu’importante qui peut avoir des répercussions pour les membres des Forces canadiennes. On ne saurait croire que les avantages qu’apportent les programmes d’éducation dans ces situations ne peuvent être réalisés dans le cadre des CE.
 

La tâche d’une CE n’est pas simple; elle exige beaucoup plus qu’un bon jugement et un ensemble de compétences de base. Les commissions font prêter serment, exigent des témoignages, interrogent des témoins, créent des comptes rendus, reçoivent le mandat qui définit leur pouvoir, manipulent des pièces justificatives, composent avec des théories sur la causalité, expliquent le témoignage d’experts, évaluent la crédibilité, organisent la preuve et tirent des conclusions défavorables. Il s’agit là de tâches effectuées ordinairement par des gens ayant une formation juridique ou des décideurs professionnels. Les commissions ne rendent pas de décisions finales, mais elles ont en tous points l’apparence d’un tribunal et appliquent toutes les compétences des juges. Même si une personne intelligente possédant un bon jugement et un esprit d’analyse peut se débrouiller, il est aberrant et imprévoyant, selon moi, de penser que la formation officielle ne peut pas avoir pour effet d’améliorer considérablement la prise de décisions.
 

Je suis obligé de rejeter l’idée selon laquelle toutes les instructions et orientations essentielles sur la façon de mener une CE sont déjà contenues dans les ORDC et les DOAD. Certaines parties de ces documents hautement techniques se lisent comme des lois. Même s’ils décrivent la procédure de base, il est irréaliste de penser que le seul fait de les lire, même avec l’aide d’un conseiller juridique, nous fournit les compétences nécessaires pour mener une bonne audience sur une question qui pourrait avoir de graves conséquences. En fait, les ORSC et les DOAD ne disent rien sur des choses comme la façon de questionner des témoins, d’évaluer des éléments de preuve ou de rester objectifs en apparence. Il vaut la peine de répéter que, en l’occurrence, les membres de la commission ont affirmé qu’ils auraient eu avantage à suivre une formation.
 

Je ne suis pas d'accord avec la déclaration du SMA(RH-Mil) selon laquelle  « en l’absence d’éléments de preuve laissant croire à un vaste problème systématique concernant la conduite des CE, je ne peux approuver la recommandation ». Même si c’était vrai, il n’y a pas de raison pour ne pas envisager de façons d’améliorer les choses. De plus, je suis très peu convaincu lorsqu’on me dit qu’on demande à voir la preuve de l’existence de problèmes systématiques avant d’envisager des façons évidentes d’améliorer le système de CE étant donné qu’il n’y a jamais eu de mécanismes d’examen externe des CE qui auraient pu déterminer s’il existe ou non des problèmes systémiques. Je suis absolument certain que la formation permettrait d’améliorer la qualité des CE.
 

Sur le plan monétaire, l’éducation coûte toujours de l’argent. Mais elle peut également nous permettre d’en économiser si elle accroît la productivité et la qualité. Même s’il n’y a pas de gain monétaire net, il y aura un gain de qualité net. Ce dont on ne peut pas faire abstraction, dans toute analyse des coûts/avantages, c'est le prix que devront payer les Forces canadiennes pour ne pas qu’on entache leur réputation parce qu’ils ont allégué qu’il ne valait pas la peine de dépenser pour la formation, parce qu'elles ont régulièrement affecté des personnes non formées à des CE, ou parce qu’elles ont défendu le système en alléguant qu’il s’agit d’exercices de prise de décisions ordinaires qui exigent des compétences ordinaires et aucune formation. La recommandation 4 est importante. On ne peut me convaincre du contraire.
 

J’ai recommandé qu’au moins un membre de la commission d’enquête ait suivi une formation approuvée. Si on prend au sérieux le programme de formation recommandé, on devrait disposer de suffisamment de militaires formés et capables de mener une CE pour qu’on puisse en trouver au moins un qui a les qualifications nécessaires. Le SMA(RH-Mil) a allégué que cette exigence  « risquerait considérablement de nuire à la capacité des autorités de service d’utiliser le mécanisme de CE pour enquêter rapidement et de façon efficiente sur un incident ou une question problématique aux FC et en rendre compte ». On ne sait pas vraiment sur quoi on s’est fondé pour faire cette déclaration. Toutefois, pour aider à réduire les risques, j’ai modifié la recommandation de façon que, lorsqu’il est impossible de nommer au moins un militaire formé à une CE, l’enquête se poursuive grâce à une déclaration de l’autorité convocatrice relativement aux raisons et aux mesures qu’elle a prises pour nommer un militaire formé.
 

Table des matières
 

Question 2

 
La façon dont on a traité le plaignant pendant le cours élémentaire d’officier à l’École de leadership et de recrues des Forces canadiennes à Saint-Jean et au cours du camp d’orientation de la première année au CMRC a-t-elle contribué à ce qu’il se blesse?
 

Cours élémentaire d'officier (CEO)

La CE a interrogé 24 élèves-officiers et pris leurs déclarations. Seulement cinq d’entre eux avaient fait partie du peloton du plaignant dans le cadre du CEO, qui comptait environ 40 membres. Les 19 autres élèves-officiers interrogés étaient au CMR avec le plaignant. La commission a aussi interrogé cinq des instructeurs du plaignant à Saint-Jean.
 

Au moins un des élèves entendus par les enquêteurs de l’Ombudsman s’était dit étonné de ne pas avoir été interrogé par la CE. D’ailleurs, le plaignant se disait surpris du fait qu’on ait interrogé si peu d’élèves-officiers l’ayant accompagné dans le cadre du CEO. Il estimait que les membres de la commission s’étaient surtout attachés aux événements survenus à l’occasion du CO au CMR, parce qu’ils étaient déjà convaincus du fait que la blessure du plaignant découlait de sa participation à la course de cinq kilomètres. Par conséquent, le plaignant estime que les membres de la commission n’ont pas tenu compte suffisamment de son expérience dans le cadre du CEO estival, et qu’ils n’ont pas tenté de déterminer quel impact cette expérience pourrait avoir eu, et quel rôle elle aurait pu jouer à l’égard de cette blessure.
 

Les membres de la CE, pour leur part, estimaient que les entretiens menés auprès des élèves-officiers leur avaient procuré suffisamment d’informations sur les événements survenus dans le cadre du CEO, et qu’il n’était pas nécessaire d’interroger d’autres personnes. Ils ont souligné que le plaignant était en excellente forme physique avant de commencer le CEO, qu’il s’agissait d’un jeune homme possédant un solide esprit d’équipe et une grande motivation et qu’il ne faisait jamais les choses à moitié. Ils ont aussi souligné que son peloton était soumis à des normes plus rigoureuses que les autres pelotons de la compagnie en ce qui concerne la tenue et l’état des chambres. Le plaignant était terrifié à l’idée d’échouer aux inspections, et les autres cadets et lui-même faisaient fi de la politique relative au couvre-feu afin de se préparer pour les inspections pendant la nuit. La commission a aussi cerné un certain nombre d’autres facteurs qui ont contribué à l’augmentation du niveau de stress au sein du peloton du plaignant, notamment les directives contradictoires du personnel à l’égard de la tenue et des chambres, le moment choisi pour les inspections, le fait que les autres pelotons ont été soumis à des normes moins rigoureuses et avaient obtenu congé deux semaines avant, et le fait que la politique relative au couvre-feu n’était pas appliquée.
 

Le plaignant et sa famille estiment que, en raison de la façon dont il a été traité dans le cadre du CEO, le plaignant est arrivé au CMR dans un état d’affaiblissement physique, de fatigue et de stress, et que cela pourrait avoir contribué à sa blessure et à son effondrement dans la course. Voici ce que le plaignant a déclaré à la commission d’enquête :

 Eh bien, je crois – réellement je crois que cela découlait un peu de ce qui s’est passé à Saint-Jean, et, vous savez, beaucoup d’entre nous avons demandé à notre lieutenant, vous savez, pourquoi notre peloton était traité plus sévèrement; il s’est contenté de répondre : « Oh, les exigences sont plus élevées. Nous en avons tout simplement exigé davantage de votre part. » Vous voyez? Et c’est peut-être parce que je suis… Ce n’est pas pour me vanter, mais, vous savez, je suis très déterminé et que j’exige beaucoup de moi-même, voyez-vous… mais vous savez, je suis certain que le fait de passer tout l’été à dormir quatre heures – en moyenne – par nuit, et de passer les 20 autres heures à travailler, ne doit pas avoir un effet bénéfique sur l’organisme. Et le fait de ne pas pouvoir récupérer, vous savez, d’avoir congé, et de travailler comme un chien, ce genre de chose –- ce qui est probablement de ma faute --, mais je suis certain que les exigences excessives imposées dans le cadre du cours élémentaire d’officier ont contribué à ma situation, car beaucoup de gens disent qu’elle est attribuable au surmenage, à ce que j’ai… et cela tient au surentraînement et au fait de ne pas avoir de temps pour récupérer, pour laisser les muscles récupérer. Et c’est exactement ce que j’ai – cela reflète exactement ma situation. Je n’ai pas – je n’ai pas eu le temps de, vous savez, laisser mes muscles se détendre, de laisser mon organisme récupérer, et… si c’est le cas, j’en suis sûr, le fait d’aller à Saint-Jean… Le fait d'avoir fait partie de ce peloton, pendant tout l'été, a quelque sorte déclenché tout le reste.

 
Le plaignant a déclaré à la CE que si une recommandation devait être formulée, il souhaiterait qu’on recommande que chaque peloton à Saint-Jean soit traité de la même façon et soit soumis aux mêmes normes.
 

Les membres du peloton du plaignant interrogés par mon équipe d’enquêteurs affirment avoir été soumis à des inspections plus fréquentes que les autres pelotons, et que cela a contribué à un accroissement de la charge de travail. Ils estiment aussi qu’ils n’ont pas obtenu de congé de fin de semaine lorsqu’ils auraient dû. Qui plus est, un des élèves a affirmé que les membres de son peloton étaient en colère contre le personnel qui dispensait le cours, car, après avoir parlé à d’autres élèves-officiers, ils ont constaté qu’on les soumettait plus souvent à l’entraînement physique que les autres. De plus, par rapport aux autres pelotons prenant part au CEO, le leur était le plus « dur ». D’autres élèves ont aussi déclaré que le peloton était forcé à travailler davantage que les autres, et que l’adjudant de peloton insistait pour qu’on applique des normes plus rigoureuses. Parallèlement, certains répondants estimaient que l’adjudant de peloton avait fait du bon travail, et que, au bout du compte, les normes élevées qui leur ont été imposées s’étaient révélées avantageuses, car ils se sentaient mieux préparés pour le CMR.
 

Certains cadets se sont plaints du fait de ne pas avoir eu de congé de fin de semaine et d’avoir plutôt été soumis à des « parades de changement », dans le cadre desquelles les participants se rassemblent, retournent à leur chambre en gravissant en courant les sept étages d’escalier, revêtent un autre uniforme, et se regroupent de nouveau. On répétait l'exercice avec un autre uniforme. Ils ne voyaient pas en quoi cet exercice contribuait à leur instruction : ils le percevaient plutôt comme une forme de punition.
 

Un certain nombre d’élèves-officiers du peloton du plaignant ont déclaré qu’ils étaient fatigués pendant le CEO, car ils devaient se coucher tard en vue de préparer leur équipement pour l’inspection matinale; il n’y avait tout simplement pas assez de temps pour atteindre le niveau exigé par les instructeurs pendant le jour. Le plaignant a signalé qu’il se levait généralement à 3 h 30 ou 4 h afin de se préparer pour l'inspection, et qu’il ne se couchait jamais sous les couvertures de son lit, car il n’avait jamais assez de temps pour faire son lit le matin. Il croyait que ses instructeurs savaient que les élèves-officiers ne respectaient pas la politique relative au couvre-feu, et qu’ils devaient savoir qu’il était impossible d’effectuer le travail nécessaire pour réussir l’inspection sans se coucher tard ou se lever très tôt le matin.
 

Le plaignant avait manifestement peur de ne pas réussir ses inspections rigoureuses s’il ne travaillait pas suffisamment. Il estimait aussi que les exigences augmentaient considérablement. Les élèves qui ne réussissaient pas l’inspection recevaient une « inconduite », et ceux qui en accumulent cinq se retrouveraient devant un conseil de révision du rendement, ce qui mènerait à l'interruption de leur instruction.
 

Certains élèves ont déclaré que les instructeurs avaient abusé de leur autorité pendant un exercice de campagne en ne permettant pas aux élèves-officiers d’établir un soir un campement, les forçant à dormir dans la pluie, sous des tapis de sol. Cependant, d’autres avancent que ce ne sont pas les instructeurs, mais bien les élèves-officiers qui ont décidé de ne pas établir un campement, car l’exercice avait lieu tard le soir, et le temps nécessaire pour établir le campement aurait réduit le nombre d’heures consacrées au sommeil.
 

Certains élèves-officiers avancent qu’un de leurs instructeurs ne s’est pas comporté de façon convenable, et qu’il lui arrivait souvent de crier après les membres du peloton, de tenir des propos dégradants à leur égard. Toutefois, d’autres croyaient que cette façon de faire faisait tout simplement partie du programme d’instruction, et que cela visait à assurer la discipline. À titre d’exemple de comportement inapproprié, on a souvent mentionné l’incident au cours duquel la fenêtre de la chambre d’un élève a été fracassée par un fusil C-7. De nombreux élèves-officiers croyaient ou avaient entendu dire que l’instructeur avait lancé le fusil par la fenêtre pendant qu’il saccageait une chambre. Toutefois, l’élève-officier dont la fenêtre a été fracassée a déclaré que le fusil avait été placé sur le lit aux fins de l'inspection, et que, lorsque l’instructeur a défait le lit parce qu’il ne l’estimait pas bien fait, le fusil a été projeté par la fenêtre.
 

Les élèves-officiers se sont aussi plaints du recours à un exercice correctionnel qu’on appelle « le crabe », où il faut se tenir en position de traction et placer son poids sur le bout des doigts et des orteils, le fessier pointant vers le haut. Certains élèves-officiers affirment qu’ils ont dû demeurer dans cette position pendant quelques secondes, d’autres parlaient plutôt de quelques minutes. On avance que le crabe était utilisé comme punition lorsqu’un exercice ou une autre tâche n’était pas effectuée convenablement.
 

Le peloton du plaignant était dirigé par un lieutenant, duquel relevaient un adjudant, un sergent et un maître de 2e classe agissant à titre d'instructeurs. Les normes d’inspection devaient être appliquées de façon uniforme à tous les étudiants, et faire l’objet de contrôles par le sergent-major de compagnie (SMC). Selon le SMC, le peloton du plaignant comptait parmi les meilleurs au chapitre de l'inspection. Selon lui, cela montre que les instructeurs étaient très rigoureux et imposaient des normes élevées à leurs élèves.
 

Selon le sergent du peloton, les instructeurs appliquaient des normes élevées à l’égard de la tenue, de la conduite et du rendement pendant les exercices. Ce n’était pas exceptionnel, car il appliquait les mêmes exigences à tous les cours qu’il enseignait. Les autres instructeurs du peloton étaient d’accord avec lui.
 

La politique officielle au CEO prévoit que le couvre-feu a lieu de 23 h à 5 h . L’un des instructeurs a été chargé d’assurer l’exécution de la politique tous les soirs. Toutefois, il était difficile de contrôler l’application de la politique, puisque chaque élève-officier avait sa propre chambre, et que certains d’entre eux travaillaient après le couvre-feu, malgré la politique.
 

Les instructeurs estimaient que les élèves-officiers disposaient de suffisamment de temps pour effectuer leurs tâches avant le couvre-feu de 23 h. Toutefois, ils ont souligné que, pendant le premier volet du cours, les membres du peloton du plaignant affichaient de graves lacunes au chapitre de la gestion du temps. Certains élèves-officiers n’utilisaient pas efficacement le temps dont ils disposaient en soirée pour préparer les exercices et les inspections du matin. Un instructeur affirme avoir parlé à sa section de l'importance de gérer son temps et de terminer ses activités au plus tard à 23 h. Le sergent du peloton nous a révélé que la plainte la plus courante chez les élèves-officiers tient au fait qu’ils ne disposent pas de suffisamment de temps pour terminer leurs travaux scolaires ou se préparer pour l’inspection matinale. Il leur a suggéré de mettre leurs talents en commun et de travailler en équipe au lieu de travailler individuellement. Il a aussi recommandé qu’ils établissent un horaire et prévoient un peu de temps pour chaque tâche.
 

L’adjudant de peloton a reconnu que la position du « crabe » avait été utilisée, mais il souligne que cela s’est produit tout au plus à trois occasions. Le maître affirme n’avoir eu connaissance de l’utilisation du crabe qu’une seule fois. Les instructeurs désignent le crabe au moyen de l'expression « position d’attente ». Ils reconnaissent que cette position peut se révéler inconfortable, mais ils ne la considèrent pas comme douloureuse.
 

Pendant le séjour du plaignant à l’ELRFC, le lieutenant du peloton tenait une séance d’entraînement à 5 h 30. La séance était constituée d’un entraînement en circuit (redressements assis, tractions et exercices similaires) et de courses autour du « Mega », gros bâtiment où se trouve l’école, à Saint-Jean. La distance à courir a augmenté tout au long du cours, passant d’environ 1 kilomètre à 5 kilomètres. Le peloton courait en groupe et encourageait les coureurs plus lents à maintenir le rythme. Lorsque des élèves-officiers accusaient un retard, le groupe revenait sur ses pas afin de les aider. Les meilleurs coureurs, dont le plaignant faisait partie, encourageaient les plus faibles. À l’occasion, les jours de grande chaleur, certaines recrues s’évanouissaient pendant la course, et d’autres vomissaient.
 

Selon le personnel de l’ELRFC, l’entraînement physique relève désormais non pas du peloton, mais du programme de soutien du personnel, doté d’instructeurs dûment formés. Cela permet d’assurer l’uniformité de l’entraînement imposé à tous les élèves-officiers. Les témoins qui ont pris part au CEO après l’été 2000 ont confirmé ce changement.
 

Même si la CE n’a pas conclu que les conditions d’entraînement à Saint-Jean avaient causé la blessure du plaignant, elle a néanmoins soumis les trois préoccupations suivantes à la chaîne de commandement de l'ELRFC :
 

  • la possibilité que le maître chargé de l’instruction du groupe du plaignant ait harcelé les élèves-officiers et abusé de son autorité;
     
  • un incident lié à la consommation excessive d’alcool à l'occasion de la fête organisée dans le cadre du cours (la CE en a pris connaissance; toutefois, cet incident n’était pas directement lié aux plaintes des plaignants)
     
  • l’application de la politique relative au couvre-feu et des normes touchant l’inspection.
     

Par conséquent, le commandant de l'ELRFC a ordonné la tenue de trois enquêtes sommaires distinctes à l’égard de ces questions.
 

 

L’enquête sommaire (ES) sur les normes d’inspection dans le cadre du cours a été menée par l’adjudant-chef des normes de la division Leadership. L’enquête révèle que les instructeurs du peloton du plaignant avaient établi une norme de

 

 « tenue, de conduite et de comportement personnel [dans le cadre des inspections] qui était plus exigeante que celle imposées aux autres pelotons pendant cette période  ». De plus, on se préoccupait peu des règles régissant le couvre-feu. Les élèves contrevenaient à la politique en travaillant plus tard, et il semble que personne n’ait remis cette situation en question ni assuré un contrôle. On a aussi conclu que la politique régissant l’octroi du congé de fin de semaine fondé sur le rendement dans le cadre du cours était vague et pouvait être interprétée de façon subjective, et que la norme touchant les inspections était  « incohérente, vague et ouverte à de nombreuses interprétations  ».
 

L’ES s’assortissait des recommandations suivantes : mettre l’accent sur le respect de la politique régissant le couvre-feu grâce à l’élaboration d’instructions permanentes d’opération et à la tenue de contrôles ponctuels; élaborer une politique claire relative à l’octroi de congés de fin de semaine; et adopter des normes d’inspection progressives et mieux définies.
 

L’ES sur le comportement de l’instructeur a révélé qu’il avait forcé les élèves à adopter la position du crabe en guise de punition, et que ses actions qui ont mené au bris d’une fenêtre par un fusil à l’occasion d’une inspection matinale étaient excessives et contraires aux politiques de l’école, et qu’il s’agissait d’un abus de pouvoir.
 

Le plaignant n’a pas obtenu copie des rapports d’ES, et n’était pas au courant des conclusions et recommandations formulées.
 

Camp d’orientation (CO) du CMR

Le plaignant a eu quelques heures de relâche après le rassemblement de fin de cours à l’École de leadership et de recrues des FC, et le lendemain, il partait pour le CMR, arrivant le 26 août 2000, en vue de prendre part au CO. Le programme de CO prenait fin le 1er octobre 2000. Le plaignant s’est blessé le 17 septembre 2000.
 

Le plaignant a dit de son séjour au CMR qu’il dormait six heures et mangeait bien, mais que les normes relatives à l’entraînement physique étaient un peu plus élevées :
 

Quand j’ai quitté Saint-Jean, vous savez, encore épuisé, je me suis rendu directement au Collège militaire, où les choses ne sont pas aussi difficiles qu’à Saint-Jean pour ce qui est des inspections et de se coucher tard, car on vous force à vous coucher à 11 h, et on vous réveille à 5 h 30 ou 6 h, vous voyez? Mais c’est tout de même très exigeant. Et encore une fois, je refusais de baisser les bras pendant les courses, et l’EP [entraînement physique] était beaucoup plus exigeant, et je me poussais à me surpasser pour aller à l’EP.

 
Le plaignant estimait que, lorsqu’il s’est rendu au CMR, de nombreuses personnes qui étaient dans son peloton à Saint-Jean se rendaient à l’infirmerie en raison de problèmes aux genoux et d’autres blessures. Il a attribué cela au fait que l’entraînement physique était un peu plus difficile au CMR qu’à Saint-Jean. Il était aussi d’avis que le stress, la pression et le travail imposé à son peloton à Saint-Jean avaient contribué à l’accroissement du taux de blessures.
 

 

Le plaignant a déclaré que son escadron avait été traité équitablement au CMR. Il a dit qu’il y avait un autre escadron dont les commandants de section étaient

 

 « très exigeants » , mais qu’il ne s’est senti harcelé ni par ses commandants de section ni par quiconque. À son avis, son escadron était traité  « essentiellement de la même façon que les autres, et ils étaient justes ».
 

 

 

Le plaignant ne se rappelle pas avoir eu mal aux jambes avant la course. Toutefois, il se sentait fatigué. Il a reconnu que lorsqu’il se sentait fatigué, il tenait le coup et n’arrêtait pas pour se reposer ou pour récupérer. Il attribuait cela à son éthique du travail. Le père du plaignant a souligné que son fils semblait très fatigué lorsqu’il avait téléphoné le vendredi avant la course. Le samedi qui a précédé la course, il a pris part à une course à obstacles, où il aurait excellé au

 

 « rampement du léopard  ». Le plaignant a reconnu qu’il s’était senti  « très très fatigué » pendant la course, mais qu’il y mettait toute la gomme et ne voulait pas abandonner.
 

 

Le commandant de section du plaignant a déclaré que, pendant son séjour au CMR, le plaignant était très déterminé et motivé et qu’il était très fort au chapitre tant de l’entraînement physique que des études. Elle a souligné que le but personnel du plaignant était d’aider ceux qui n’étaient pas aussi forts. Elle ne croyait pas que la blessure du plaignant soit imputable à son expérience dans le cadre du camp d’orientation. Toutefois, elle esitme que certains événements survenus dans le cadre du cours élémentaire d’officier ont peut-être eu un impact. Les membres de la CE ont signalé qu’elle ne pouvait pas fournir de précisions à cet égard, puisqu’elle n’avait pas participé au cours et que l’information qu’elle fournirait ne serait que du ouï-dire.
 

Le commandant de section a souligné que le plaignant se sentait fatigué le jeudi qui a précédé la course. Elle affirme lui avoir demandé s’il voulait voir le médecin militaire, et qu’il lui a répondu qu’il ne croyait pas que ce serait nécessaire.
 

La CE a fait remarquer quer le camp d'orientation était plus exigeant que le cours élémentaire d’officier, et que les élèves-officiers au CMR s’entraînaient deux fois par jour. Elle a aussi souligné que les élèves-officiers du CMR interrogés ont déclaré que le plaignant n’affichait pas de symptômes inhabituels laissant croire à de la fatigue ou à une maladie avant le jour de la course, et qu’il n’éprouvait aucune difficulté avec l’entraînement physique. Ils affirment que le plaignant s’était toujours poussé et qu’il encourageait et aidait continuellement les autres membres de son escadron.
 

Même s’ils n’ont pas conclu que les protocoles ou les conditions d’instruction au CMR étaient responsables des blessures du plaignant, les membres de la commission ont soulevé trois préoccupations à l’égard du camp d’orientation. Premièrement, ils ont fait remarquer qu’aucun personnel de premiers soins ni véhicule de premiers soins n’avaient été prévus pour la course de cinq kilomètres. Deuxièmement, ils estiment qu’il aurait fallu tenir, avant la course, une séance d’échauffement avec du personnel qualifié. Troisièmement, ils ont souligné que, pendant le camp d’orientation, les commandants d’escadron ne faisaient pas partie de la chaîne de commandement et ne s’étaient vus confier que des tâches administratives. On a plutôt choisi de créer un organisme de commandement spécial pour le camp d’orientation. La commission estime que cela a créé de la confusion chez les étudiants et les commandants d’escadron.
 

En septembre 2000, le directeur des élèves-officiers, le Col. Lacroix, a ordonné qu’on mène une enquête sommaire sur les allégations de harcèlement et de pratiques d’instruction injustes dans le cadre du camp d’orientation de 2000. Les auteurs de l’enquête, terminée en octobre 2000, ont conclu que des incidents liés à des pratiques d’instruction inappropriées (y compris le recours à des punitions physiques) étaient survenus. On a conclu que ces incidents découlaient d’une formation insuffisante du personnel, du peu de connaissances des élèves-officiers de première année à l’égard des politiques d’instruction, et du peu de supervision directe des activités, car l’officier responsable avait trop de pouvoir. On a recommandé que des instructions détaillées à l’égard des types d’activités d’instruction permises soient fournies au personnel, et que le personnel soumette une description quotidienne détaillée des activités d’instruction prévues.
 

Les pratiques d’instruction injustes cernées dans le cadre de l’ES semblent avoir touché principalement deux escadrons pendant le camp d’orientation, et on a remarqué des incidents moins fréquents dans les autres. L’escadron du plaignant n’a subi que peu de répercussions, car il n’y a eu que quelques incidents isolés touchant le manque de temps attribué aux tâches et le saccage de chambres. Le plaignant a corroboré cette conclusion : il ne s’est senti ni harcelé ni traité de façon inéquitable à la suite d’incidents de ce genre.
 

Analyse, conclusions et recommandations

 

La déclaration du plaignant selon laquelle son peloton a été soumis à des normes élevées, presque impossibles à appliquer dans le cadre du cours élémentaire d’officier à Saint-Jean, et qu’il s’est présenté au CMR physiquement et mentalement épuisé, a été bien étayée et confirmée par des sources indépendantes. Les preuves recueillies par la CE ainsi que dans le cadre des enquêtes sommaires subséquentes et de l’enquête de mon Bureau, révèlent que le plaignant et les membres de son peloton ont été soumis à des normes exceptionnellemenet élevées par leurs instructeurs pendant le cours. Ils devaient travailler plus dur et donner un meilleur rendement que les élèves-officiers des autres pelotons pour obtenir congé, de sorte qu’ils avaient l'impression de devoir constamment améliorer leur rendement. Afin de satisfaire à ces exigences, le plaignant et d’autres élèves-officiers ont fréquemment contrevenu à la politique liée au couvre-feu et se sont réveillés aux petites heures du matin, après seulement quelques heures de sommeil, pour se préparer à l’inspection matinale. Les membres de la commission d’enquête ont donc conclu que

 

« la plupart des aspirants-officiers n’avaient pas respecté le couvre-feu de 23 h et ne dormaient pas suffisamment. On remarque aussi une nette variation des normes d'inspection d’un peloton à l'autre, au sein d’une même compagnie. »  
 

 

Le plaignant s’est immédiatement rendu du CEO au camp d’orientation du CMR. Même s’il dormait davantage au CMR et que le stress lié aux inspections était moins marqué, le plaignant était soumis à un entraînement physique accru et devait continuellement se pousser toujours plus fort.
 

Je partage l’opinion du plaignant selon laquelle les membres de la CE se sont peu attardés aux événements survenus à Saint-Jean, choisissant plutôt de s’attacher à l’expérience du plaignant au CMR. Ce n’est pas une critique à l’égard des membres de la commission, qui étaient clairement préoccupés par la situation du plaignant, et qui semblaient réellement déterminés à faire le point sur les causes de ses blessures. Cependant, à la lumière d'un examen des questions suggestives posées à certains témoins, il est clair que, même avant la fin de l’enquête, les membres de la commission croyaient que le plaignant était très déterminé, qu’il exigeait beaucoup de lui-même et que son rendement à l’occasion de la course de cinq kilomètres avait probablement causé ses blessures. Voici quelques exemples d’échanges à l’occasion des témoignages :
 

Q. [...] il apportait son aide – le portrait qu’on nous a brossé de lui, c’est que, au besoin, il aidait une personne ou un groupe de personnes à atteindre un but, qu’il s’agisse de gravir une montagne ou de trouver une solution à un problème?

R. Oui, monsieur..

Q. Et il ne se contentait pas de – il ne se contentait pas de mettre son grain de sel, il essayait de mettre son 120 %, ou tout ce qu’il pouvait contribuer, et d’en faire toujours davantage?

R. Oui, monsieur.

Q. D’accord, car c’est – c’est la façon dont nous le percevons. Au moment de la course, étiez-vous – étiez-vous là le jour de la course? […] Quelle était votre impression de son état mental et physique, disons le jour avant ou le jour de la course?

R. Comme d’habitude, sauf que je ne suis pas certain de la date exacte. La course avait lieu le dimanche, et je crois que c’était le jeudi ou le vendredi précédent. C’était probablement le jeudi, car nous ne nous chargions pas du couvre-feu le vendredi. Mme […] s’en chargeait ce jour-là, mais c’était le jeudi environ, il disait qu’il se sentait fatigué, et je lui ai demandé s’il avait besoin d’aller à la SEM [salle d’examen médical] le lendemain, et il a dit non, avec un petit rire – car je ne crois pas que cela lui arrive très souvent --, et il a ajouté que tout le monde se sentait probablement comme ça, que tout le monde serait fatigué à la fin de la troisième semaine.

Q. Toutefois, n’a-t-il pas remporté l’épreuve de rampement du léopard le samedi précédent?

R. Oui.

Q. Cela ne semble pas correspondre au portrait d’un homme fatigué?

R. Non.

(Entretien avec le commandant de section du plaignant, CMR, le 25 octobre 2000)

Q. D’accord. A-t-on d’autres questions à poser? Pourriez-vous nous fournir toute information susceptible de nous éclairer sur les causes de cet incident? Peut-être croyez-vous qu’il possède certains traits de caractère, qu’il exige trop de lui-même, qu’il n’aurait pas mangé ce jour-là, ou quelque chose comme cela? Tout autre renseignement qui pourrait aider la commission d’enquête à faire la lumière sur la question, ou…

R. Oui, je sais, à l’école et avec le reste, il était très – très déterminé, de sorte qu'il était toujours – il exigeait toujours beaucoup de lui-même…

 

(Entretien avec un autre élève-officier de la section du plaignant, le 25 octobre 2000)

 
La mesure dans laquelle l’expérience cumulative du plaignant à l’occasion du cours élémentaire d’officier et du camp d’orientation qu’il a immédiatement suivi pourrait avoir contribué à l’apparition de son syndrome des loges et, au bout de compte, à son effondrement pendant la course de cinq kilomètres au CMR, n’est pas claire. Toutefois, j’estime que la commission d’enquête n’a pas envisagé pleinement la possibilité qu’un cycle d’instruction rigoureux ait contribué aux blessures du plaignant.
 

Le maj Wojtyk, qui a fourni son avis médical à la commission, a raconté ce qui suit aux enquêteurs de l’Ombudsman :

Je dirais que, je n’en suis pas absolument sûr, mais selon l’intensité de leur entraînement, il y a un effet cumulatif concernant l’apparition du syndrome des loges. Si on s’entraîne trop fréquemment, on peut y être prédisposé. Si on ne s’accorde pas suffisamment de temps pour se reposer, on court le risque d’être confronté à des problèmes plus tard. Il faut s’entraîner et se reposer, retourner à l’entraînement et se reposer de nouveau.

 
Le maj Wojtyk a reconnu qu’il ne connaissait pas bien le cycle d’instruction auquel a été soumis le plaignant. Il semblait aussi ne pas être au courant du traitement qu’avait reçu le peloton du plaignant à l’occasion du CEO, du refus d’octroyer un congé, de la violation de la politique relative au couvre-feu, et du fait que le plaignant était extrêmement stressé et qu’il déployait de plus en plus d’efforts pour être conforme aux directives à l’occasion des inspections du peloton. D’ailleurs, il ne semblait pas savoir que le plaignant s’était rendu immédiatement de Saint-Jean au CMR sans pouvoir se reposer, ou qu’il avait le sentiment de devoir y afficher un rendement supérieur au chapitre de l’entraînement physique. Le maj Wojtyk a déclaré ce qui suit aux enquêteurs de l’Ombudsman :

R. Je suis certain que même une personne en très bonne forme physique comme [le plaignant] serait capable de réussir sans problème le rigoureux entraînement physique militaire. Si on part du principe selon lequel il a pris part à la course pour gagner, encore une fois, l’idée que la course ait causé son syndrome des loges, ou y ait contribué, n’est que supposition. Mais il ne serait pas déraisonnable, si on extrapole, de conclure qu’il aurait pu se mettre à risque en exigeant trop de lui-même.

Q. Mais est-il possible que l’effet cumulatif du surentraînement et, peut-être, du manque de repos et de sommeil sur une période de 11 semaines puisse contribuer à cela?

R. Oh, oui.

 
La présente affaire montre clairement que l’avis d’un médecin tiendra largement aux faits qu’on lui présente. Si on ne lui divulgue pas tous les faits, ses opinions et conclusions ne seront probablement pas exactes. J’ai déjà recommandé que les FC retiennent les services d’experts indépendants afin que ces derniers puissent se prononcer à l’égard des blessures du plaignant. Il est important que ces experts aient l’occasion d’interroger le plaignant au sujet de son expérience d’entraînement à Saint-Jean, et qu’ils puissent évaluer l’impact de cet entraînement sur la condition physique et mentale du plaignant. Ils devraient avoir accès au rapport de la CE et au rapport relatif aux enquêtes sommaires menées à Saint-Jean.
 

Normes et pratiques d’instruction dans le cadre du cours élémentaire d’officier

Les enquêtes sommaires menées à Saint-Jean confirment que les normes d’instruction appliquées au peloton du plaignant étaient plus exigeantes que d’habitude, et que le plaignant et ses pairs ont été traités de façon plus sévère et stricte que les autres élèves-officiers. À la lumière de ces conclusions, on a formulé des recommandations spécifiques concernant la création de normes susceptibles d’être appliquées de façon plus uniforme par les instructeurs.
 

Un enquêteur de l’Ombudsman s’est rendu à Saint-Jean en novembre 2003 afin de déterminer de quelle façon les normes d’instruction relatives au programme du cours élémentaire d’officier avaient changé. L’enquêteur a rencontré le Lieutenant-colonel (LCol) Bariteau, commandant de l’ÉLRFC, qui s’est montré très coopératif et a soutenu les efforts de mon Bureau au chapitre du suivi. L’enquêteur a examiné la documentation relative aux normes d’instruction, aux inspections et aux directives concernant les cours, et le maj Mercier, adjoint du commandant, lui a présenté un exposé détaillé au cours duquel il a décrit les lacunes du programme précédent ainsi que les nouvelles politiques et procédures adoptées en vue de les combler.
 

Depuis 2003, le cours élémentaire d’officier a été restructuré et divisé, de façon à obtenir une Période d’évaluation initiale (PEI) de neuf semaines et un cours élémentaire d’officier de cinq semaines. Le LCol Bariteau a aussi déclaré que l’ÉLRFC souhaite, dans un avenir proche, uniformiser la Période d’évaluation initiale afin que les élèves-officiers bénéficient des mêmes neuf semaines d’instruction militaire générale que les militaires du rang.
 

Dans le cadre d’efforts pour améliorer les normes d’inspection, tous les instructeurs chargés de dispenser le CEO sont désormais tenus de suivre un cours de quatre heures portant sur les inspections. Les instructeurs prennent aussi des cours de philosophie et d’éthique les encourageant à être plus approchables et plus accessibles face aux étudiants.
 

Nous avons appris que, dans le cadre du processus de réévaluation des normes d’inspection et de la façon dont elles sont appliquées, les responsables de l’instruction ont constaté que l’ancien système d’inspection quotidienne défavorisait les élèves-officiers. Les instructeurs appliquaient invariablement une pratique selon laquelle la meilleure note qu’un élève-officier puisse obtenir était de 7/10, et chaque imperfection était déduite à partir de sept. On nous a informés que la meilleure note possible est désormais de 10/10.
 

Nous avons aussi confirmé que la documentation mise à la disposition des instructeurs et des élèves-officiers pour illustrer les attentes à l’égard des inspections a été considérablement améliorée. En 2000, les élèves-officiers devaient se fier à un guide assorti de photos noir et blanc mal définies illustrant la disposition convenable de leur équipement. En 2001, l’école a commencé à placer des photos couleurs claires dans chaque chambre, de façon à offrir un modèle clair et réaliste aux élèves-officiers.
 

Depuis 2001, la Division des normes de l’ÉLRFC met l’accent sur les opérations d’instruction au quotidien. Le chef de la Division des normes peut arriver à l’improviste aux exercices ou aux parades pour assurer le contrôle de l’application des normes. La Division des normes s’inscrit dans une chaîne de commandement distincte, de sorte qu’elle peut assurer un contrôle plus efficace et objectif. Les vérifications aléatoires par le personnel de la division devraient aussi contribuer à prévenir le harcèlement ou l’abus de pouvoir lié aux normes d’instruction, et favoriser un traitement plus uniforme des élèves-officiers. Toutefois, le personnel de la division n’a pas été en mesure de fournir de l’information quant au nombre réel d’évaluations et de contrôles ponctuels effectués, à leur fréquence ou aux résultats obtenus. Ironiquement, il n’existe aucun système normalisé de tenue des dossiers permettant de suivre cette information.
 

À la lumière de l’information recueillie à l’occasion de la visite de mon enquêteur à l’ÉLRFC, je suis heureux de constater que les questions soulevées par la CE et les enquêtes sommaires subséquentes semblent avoir été prises au sérieux. Des mesures concrètes ont été prises en vue d’améliorer les normes du cours et la façon dont elles sont contrôlées, la formation des instructeurs, et la documentation mise à la disposition du personnel et des élèves-officiers pour illustrer les attentes à l’égard de l’inspection. Je salue ces efforts, et je suis heureux de voir que les chefs actuels sont à l’écoute et sont déterminés à appliquer des normes d’instruction justes et uniformes. Il est important que le contrôle et l’évaluation de l’application des normes d’inspection se poursuivent. La présente affaire montre clairement comment l’application sévère et irrégulière de « normes » peut avoir un impact négatif et destructif sur l’expérience des élèves-officiers. Il est également important que l’évaluation constante de l’application pratique des normes s’inscrive dans un système d’évaluation officiel. Les évaluations et leurs résultats doivent être consignés par le personnel de la Division des normes de l’ÉLRFC afin que les nouvelles tendances ou les problèmes naissants puissent être signalés régulièrement au commandant de l’ÉLRFC.
 

Je recommande donc que :
 

6. La Division des normes de l’ÉLRFC établisse un système officiel de contrôle de l’évaluation de l’application des normes d’instruction, et soumette régulièrement un rapport officiel au commandant de l’ÉLRFC faisant état du nombre d’évaluations effectuées, des résultats obtenus, des nouvelles tendances ou des problèmes naissants.
 

À la lumière des observations formulées par mon enquêteur à l’occasion de sa visite à Saint-Jean, je suis heureux de constater que des mesures ont été prises rapidement afin de donner suite à cette recommandation. Que ces mesures aient été prises avant la publication du présent rapport témoigne de la grande coopération fournie par le LCol Bariteau et le personnel de l’ÉLRFC.
 

Situation au CMR

Mon enquêteur a aussi interrogé le colonel Peters, Directeur des Cadets CMR, afin de déterminer quels changements ont été apportés au CMR depuis le camp d’orientation de 2000. Le colonel Peters a signalé qu’en 2000, l’exécution du camp d’orientation était principalement assurée par des cadets supérieurs. Le Programme d’orientation, comme on l’appelle désormais, est actuellement géré par le personnel permanent du CMR. Les cadets supérieurs, qui soutiennent désormais le personnel permanent, arrivent une semaine avant le début de l’orientation. Au cours de cette semaine, ils bénéficient d’une formation relative aux procédures administratives, aux questions touchant le harcèlement, à la préparation de rapports d’accident, à l’entraînement physique, etc.
 

On nous a informés du fait que la course de cinq kilomètres ne fait plus partie du Programme d’orientation; dorénavant, les élèves-officiers passent un mois à s’entraîner pour la course à obstacles, qui a été remaniée afin de réduire au minimum les blessures. De plus, un véhicule de sécurité, une équipe de première intervention et une tente de soins médicaux sont sur place en cas d’urgence.
 

Table des matières
 

Question 3

 
Le plaignant a-t-il été traité de façon équitable pendant et après les travaux de la commission d’enquête?

 
Traitement du plaignant pendant les travaux de la Commission d’enquête

Pendant les travaux de la CE, le plaignant a été traité comme un témoin. Il a été interrogé par les membres de la commission pendant environ une heure et vingt minutes, le 25 octobre 2000, et il a signé des formulaires de consentement permettant aux membres de la CE de consulter son dossier médical et son dossier du personnel, y compris les dossiers à l’Hôpital général de Kingston. Son père a également témoigné devant les membres de la commission.
 

Au-delà de son témoignage, le plaignant n’a pu contribuer aux travaux de la CE. Sa participation a pris fin avec ce témoignage. Il n’était pas en mesure de savoir qui a témoigné devant la commission ou quelle information a été recueillie pendant l’enquête. Il n’a pas eu la permission d’entendre les témoins qui ont parlé des causes possibles de sa blessure, ni de les interroger, et il n’a pas eu la possibilité d’interroger les personnes qui ont fourni un avis médical à la commission, ou de leur fournir de l’information. De plus, il n’a pas eu l’occasion de présenter des observations à la commission avant qu’elle ne formule des conclusions.
 

Les ordonnances et règles existantes régissant les CE ne précisent pas le degré de participation que devrait assurer un plaignant dans le cadre d’une telle enquête. Les paramètres d’établissement de la commission ne fournissent aucune information à cet égard.
 

Après les travaux de la commission d’enquête

La commission d’enquête a émis son rapport final le 19 décembre 2000. Le colonel Lacroix, Directeur des Cadets et commandant par intérim au CMR, a cru bon d’informer le plaignant des conclusions de la commission, même si le règlement du MDN/FC ne lui permettait pas d’obtenir copie du rapport de la commission sans qu’il présente une demande en vertu de la Loi sur l’accès à l’information. À cette fin, en mars 2001, le colonel Lacroix a chargé une équipe de se rendre à la maison du plaignant afin de lui faire part, ainsi qu’à ses parents, des résultats de la commission d’enquête. L’équipe d’information était constituée du commandant d’escadron du plaignant, de l’Officier des affaires publiques du CMR et de l’aumônier de l’école. Le colonel Lacroix a rédigé une lettre dans laquelle il fait état des conclusions de la commission, et cette lettre a été remise au plaignant pendant la séance d’information.
 

Avant la séance d’information, le plaignant a dit à l’équipe qu’un ami de la famille possédant une certaine connaissance des affaires militaires assisterait aussi à la réunion, à titre de soutien. Un membre de l’équipe d’information était préoccupé par la participation de cet ami, car il s’agissait d’une personnalité connue qui, à son avis, s’était montrée critique à l’égard de l’armée dans le cadre d’un documentaire présenté aux actualités. L’équipe a décidé que la séance d’information n’aurait pas lieu si l’ami était présent. Les membres de la famille du plaignant n’étaient pas d’accord avec cette décision : ils étaient vexés, et estimaient que les FC ne devraient pas avoir le droit de déterminer qui peut assister à une séance d’information dans leur foyer. Ils ont néanmoins accepté que l’ami n’assisterait pas à la séance.
 

La séance d’information a donc eu lieu, en présence uniquement du plaignant et de ses parents. On leur a remis la lettre du colonel Lacroix, ainsi que de l’information sur les avantages offerts au plaignant, y compris l’assurance- invalidité et la pension de retraite. La réunion se serait bien déroulée, même si la famille était visiblement insatisfaite des résultats de la CE.
 

Pourquoi l’ami n’a-t-il pas pu assister à la rencontre? Une note de l’adjudant du CMR énonce les motifs invoqués. Premièrement, on craignait que les résultats de la CE contiennent des renseignements personnels à l’égard d’une personne autre que le plaignant. Deuxièmement, le plaignant ignorait quels renseignements personnels le concernant seraient abordés, de sorte qu’il n’était pas en mesure de fournir un consentement éclairé en ce qui concerne la divulgation de cette information devant l’ami de la famille.
 

On ne saurait passer sous silence le fait que, même avant la séance d’information, le plaignant avait demandé une copie du rapport de la CE et des pièces connexes en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels le 31 janvier 2001. Sa demande a été reçue par la Section de l’AIPRP du MDN le 23 février 2001. Le 27 août 2001, le plaignant a reçu 1 259 pages de documentation, y compris le rapport de la CE, les déclarations et les transcriptions des témoignages. Certaines parties de la documentation ont été noircies, à la lumière d’exemptions réclamées par le MDN/les FC en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels. Il s’agissait de renseignements personnels touchant d’autres membres des FC (par exemple : nom et matricule).
 

Renseignements généraux sur la tenue des commissions d’enquêtes

En vertu de la Loi sur la défense nationale, une CE est habilitée à enquêter sur des questions liées aux Forces canadiennes et à en rendre compte. Les CE et les enquêtes sommaires sont régies par le Chapitre 21 des ORFC, et leurs procédures sont énoncées dans l’Ordonnance administrative des Forces canadiennes (OAFC) 21, remplacée par la Directive et ordonnance administrative de la Défense (DOAD) 7002 en février 2002.
 

Une CE fonctionne comme un tribunal administratif. Même s’ils ne sont pas tenus de se plier aux mêmes règles de preuve rigoureuses qu’un tribunal, les membres d’une commission ont le pouvoir de convoquer un témoin, de contraindre une personne à témoigner et de faire prêter serment. Le témoignage est généralement effectué sous serment ou affirmation solennelle, enregistré sur cassette et transcrit. Les membres d’une commission peuvent aussi prendre des notes dans le cadre d’une instance. Les preuves documentaires et matérielles sont étiquetées et reçues à titre de « pièce ».

À moins de directives contraires de l’autorité qui convoque une CE, c’est le président de la commission qui fixe la date et l’heure à laquelle la commission se réunira, ainsi que le lieu de l’audience. Un avis est signifié aux membres de la commission, aux témoins et à d’autres parties concernées. Le public n’a pas accès aux séances de la commission, à moins que l’autorité convocatrice n’en décide autrement. Les seules personnes qui peuvent être présentes au moment d’un témoignage sont les membres de la commission, les conseillers de la commission, le témoin et son conseiller.
 

L’article 21.10 (4) des ORFC 21 prévoit que, lorsque le président d’une commission croit que le témoignage aura probablement des répercussions négatives sur un membre des FC, le président peut, en plus d’entendre le témoignage du membre, permettre à ce dernier d’examiner toute preuve fournie avant de témoigner, et lui permettre d’assister au reste des audiences et de formuler une déclaration. La DOAD 7002-4, qui fournit des précisions quant à cet article, qualifie de « preuve défavorable » une preuve qui laisse entrevoir une faute professionnelle ou de l’incompétence, qui suggère la malfaisance, ou qui nuit de quelque autre façon à la réputation d’une personne.
 

Conformément à la DOAD 7002-1, une « Lettre de constatation et de clôture » est remise à une personne dont la plainte a mené à la création d’une CE. De plus, la commission doit remettre une « Lettre de clôture » à une personne susceptible d’être touchée par une enquête, si cette personne en fait la demande. La Lettre de clôture précise si une conclusion ou une recommandation contre la personne a été formulée. Si une conclusion ou une recommandation a été formulée, la lettre doit fournir tous les détails et préciser si les mesures seront prises, ou expliquer pourquoi des mesures n’ont pas été prises.
 

Autres modèles d’enquête

Le paragraphe 24.1 (1) de la Loi sur la Gendarmerie royale du Canada, autorise une commission d’enquête à être établie en vue d’enquêter sur :
 

« […] toute question liée à l’organisation, la formation, la conduite, l’exercice des fonctions, la discipline, l’efficacité et la bonne administration de la Gendarmerie ou touchant un membre ou une autre personne nommée ou employée sous le régime de la présente loi. »

 
L’avocat du Service du contentieux de la GRC nous a dit que des CE constituées en vertu de ce paragraphe de la Loi sur la GRC n’ont été convoquées que deux ou trois fois dans un passé récent, lorsqu’il était dans l’intérêt du public de tenir une enquête. On ne recourt pas souvent à ce paragraphe dans le contexte de la GRC, car il y a d’autres voies d’enquête possibles, comme le Comité externe d’examen de la GRC et la Commission des plaintes du public contre la GRC.
 

Le paragraphe 24.1 (4) de la Loi sur la GRC prévoit que toute personne dont la commission d’enquête étudie la conduite ou les activités ou qui convainc celle-ci qu’elle a dans la question dont la commission est saisie un intérêt direct et réel doit avoir toute latitude de présenter devant celle-ci des éléments de preuve, de contre-interroger les témoins et de faire des observations, soit personnellement, soit par l’intermédiaire d’un avocat ou autre représentant.
 

D’autres modèles s’assortissant de dispositions relatives aux enquêtes publiques, comme la Loi sur les enquêtes fédérale, la Loi sur les enquêtes publiques de l’Ontario et la Loi sur les coroners de l’Ontario, prévoient aussi que les personnes qui ont un intérêt direct et réel dans une audience peuvent demander qu’on les désigne comme ayant qualité pour agir à l’enquête. Une fois consentie, la pleine qualité pour agir signifie que la personne est généralement autorisée à assister aux audiences, à être représentée, à présenter des observations et à interroger et présenter des témoins. En vertu de la Loi sur les coroners de l'Ontario, par exemple, toute personne peut demander qu’on reconnaisse sa qualité pour agir à l'enquête d’un coroner, et « le coroner désigne cette personne comme ayant qualité pour agir à l'enquête s’il juge que cette personne est considérablement et directement intéressée à l’enquête »1. Une personne désignée comme ayant qualité pour agir à une enquête du coroner peut être représentée par un avocat ou un représentant, a le droit de convoquer et d’interroger des témoins, de présenter des arguments et des observations, et de contre-interroger d’autres témoins à l’égard de l’aspect de la procédure qui l’intéresse 2. De plus, le par. 26(1) de la Loi permet aux membres de la famille immédiate d’une personne décédée, ou au représentant personnel d’une personne décédée, de présenter une demande au coroner pour la tenue d'une enquête, si le coroner a déterminé qu’une enquête n’aura pas lieu.
 

1. Loi sur les coroners de l’Ontario, par. 41 (1).
 

2. Loi sur les coroners de l’Ontario, par. 41 (2).
 

Analyse, conclusions et recommandations

Participation au processus d’enquête de la commission

Selon l’ordonnance signée par le mgén Daigle, commandant du SREIFC, le but de la CE, dans le cas qui nous occupe, était d’ « enquêter sur les circonstances entourant la blessure [du plaignant] le 17 septembre 2000 au Collège militaire royal du Canada, ou aux environs ». La commission a été chargée  « de mener des recherches, d’interroger des témoins et de visiter les installations pertinentes afin de déterminer les causes possibles à court, à moyen et à long termes menant à la blessure [du plaignant] ».
 

Le plaignant avait manifestement un intérêt direct dans la question dont était saisie la CE. La commission avait pour mandat de déterminer la cause de sa blessure, y compris de déterminer si la blessure était imputable à son service militaire. Les conclusions de la commission pourraient l’affecter d'un certain nombre de façons, y compris au chapitre de l’admissibilité à la pension d’invalidité, à l’assurance-invalidité et à d’autres prestations éventuelles. De plus, il est évident que la détermination de la cause de sa blessure, et l’étude de la possibilité qu’il ait contribué à sa blessure ou qu’il en ait été responsable, sont d’un grand intérêt personnel et d’une grande importance pour lui.
 

Il est improbable que le plaignant ait été considéré comme susceptible de subir un préjudice, car il serait visé par les garanties d’ordre procédural énoncées dans la DOAD 7002-4. Il n’avait donc aucune possibilité d’obtenir la qualité pour agir : ni l’OAFC en vigueur en 2000, ni les DOAD et les ORFC actuels ne consentent aux personnes qui ont un intérêt direct dans les résultats d’une enquête des droits en ce qui concerne le processus d’enquête, y compris le droit de demander toute forme de qualité pour agir avant l’enquête.
 

Malgré le fait que le mandat de la commission consistait à déterminer la cause des graves blessures subies par le plaignant, nous avons constaté que ce dernier a peu participé au processus de CE. À mon avis, il aurait dû avoir le droit d’y participer. Il aurait dû avoir l’occasion d’assister aux audiences, entendre les témoignages et d’examiner les pièces, d'interroger les témoins (y compris les témoins médicaux qui ont fourni de l’information et des opinions à l’égard des causes éventuelles de ses blessures), d’appeler des témoins et de formuler des observations. À la fin du processus, il aurait dû avoir droit à un exemplaire du rapport de la commission sans avoir à présenter une demande en vertu de la Loi sur l'accès à l’information et de la Loi sur la protection des renseignements personnels et à attendre des mois pour l’obtenir.
 

Si le plaignant avait eu l’occasion de participer, l’examen de la cause des blessures du plaignant par la commission aurait probablement été plus complet, et le besoin d’expertise médicale supplémentaire aurait été clair. Le plaignant aurait eu l’occasion d’interroger le médecin militaire du CMR et le médecin-chef de la base qui ont fourni de l'information et des avis médicaux, et d’appeler des témoins du cours élémentaire d’officier qu’il croyait susceptibles de corroborer son témoignage à l’égard de ses expériences là-bas et de l’impact qu’elles ont eu sur lui. Tout cela aurait permis à la commission d’obtenir des renseignements médicaux plus complets et de prendre connaissance de l’horaire d’instruction et de l’expérience du plaignant à l’occasion du CEO. Il semble raisonnable de croire que, avec de telles preuves, la commission en serait arrivée à une conclusion plus éclairée.
 

À titre de procédure quasi-judiciaire, une CE est convoquée en vue de mener une enquête et de formuler des conclusions et des recommandations lorsque la gravité et l’impact éventuel d'une situation exige non pas une enquête sommaire interne, mais bien une enquête officielle. La DAOD 7002-2 prévoit qu’une enquête sommaire porte habituellement sur des questions mineures, simples, non complexes. Les CE visent à enquêter sur des questions plus complexes et plus importantes. Je crois comprendre que le JAG élabore actuellement des lignes directrices officielles permettant de déterminer si un incident fera l’objet d’une commission d’enquête ou d’une enquête sommaire.
 

Même si une CE n’est ni accusatoire ni nécessairement publique, son objectif consiste, au bout du compte, à aller au fond des choses. Il s’agit d’un processus de recherche des faits. Le bien-fondé de la participation de parties ayant un intérêt direct et réel tient au fait qu’elle peut aider à faire le point. Les personnes qui ont un intérêt direct et qui, par conséquent, ont probablement une connaissance approfondie du sujet enrichiront la recherche en posant des questions aux témoins, en formulant des observations et, peut-être, en fournissant des preuves supplémentaires. L’information qu’elles présentent peut correspondre à un certain point de vue et ne sera pas toujours reconnue par la commission, mais leur participation procure une balise supplémentaire importante pour veiller à ce que la question fasse l’objet d’un examen approfondi et complet.
 

À mon avis, les FC devraient modifier la réglementation actuelle afin qu’elle reflète le régime plus contemporain adopté par la GRC et d’autres modèles d’enquête, et permettre aux membres des FC ayant un intérêt direct et réel dans une question de demander à l’autorité convocatrice de lui attribuer la qualité pour agir. Cela comprendrait les droits d’être avisé de la tenue de procédures, d’assister aux audiences (avec ou sans avocat, à la discrétion du membre), d’examiner les pièces, d’entendre les témoignages, et de recevoir un exemplaire du rapport de la commission.
 

Lorsque la situation le justifie, la qualité pour agir devrait aussi comprendre le droit d’interroger des témoins, de présenter des preuves, et de formuler des observations à l’intention des membres de la commission. Puisque de nombreux membres des FC n’auront pas les moyens de retenir les services d’un avocat indépendant, l’autorité convocatrice devrait avoir le pouvoir d’affecter un officier désigné pour représenter le membre dans le cadre de l’enquête. Dans le cas qui nous occupe, l’enquête visait précisément à déterminer ce qui est arrivé au plaignant, et, à mon avis, c’est précisément dans ce type d’affaire que l’attribution du droit de participer à part entière s’impose.
 

Je comprends qu’à la suite du changement que je recommande, certaines commissions dureront plus longtemps, deviendront plus compliquées et coûteront plus cher. On pourrait aussi faire valoir que la présence de parties principales pourrait intimider ou influencer les témoins. Cependant, j’estime que le fait d’ouvrir le processus afin de permettre à une personne directement concernée de participer et d’entendre les témoins aura probablement l’effet contraire : cela stimulera les témoins à être francs et ouverts, et permettra de soulever des questions supplémentaires dont la pertinence n’est pas immédiatement évidente pour les membres de la commission. Nous obtiendrons ainsi de meilleurs résultats et de meilleures conclusions, une plus grande satisfaction à l’égard de l’ensemble du processus, et une plus grande confiance à l’égard des résultats. Cela justifie tout à fait les ressources supplémentaires que certaines affaires exigeront. De plus, un processus plus ouvert pourrait réduire la contestation des résultats des CE.
 

Je recommande donc que :
 

7. Les Directives et ordonnances administratives de la Défense soient modifiées afin que, lorsqu’une commission d’enquête est convoquée, tout membre des FC ayant un intérêt direct et réel dans la question dont est saisie la commission puisse présenter une demande auprès de l’autorité convocatrice et obtienne la qualité pour agir devant la commission.
 

8. L’une partie ayant qualité pour agir ait le droit de prendre connaissance du mandat de la commission et soit avisée de la tenue d’audiences, d’assister aux audiences de la commission (représentées par un officier désigné ou un avocat de son choix), d’examiner les pièces, et de recevoir un exemplaire du rapport de la commission. Si la commission estime que l’intérêt de la partie est suffisamment direct et réel, elle peut permettre à cette partie (seule ou avec l’aide d’un avocat, à son choix) d’interroger les témoins, de présenter des preuves à la commission et de formuler des observations.
 

Le SMA(RH-Mil) n’a accepté aucune de ces recommandations lorsque je les ai soumises dans mon Rapport provisoire. Dans sa réponse, il conteste ma description des commissions d’enquête à titre de tribunaux administratifs, et il les définit plutôt comme des  « organes spéciaux d’enquête interne  ». Il estimait que mon interprétation de la nature des commissions d’enquête à titre d’organe administratif a mené à la formulation de conclusions erronées.
 

Comme c'est souvent le cas, les débats d’avocats sur la qualification juridique peuvent nous égarer du sujet, alors que le but réel est l’équité et la création d’améliorations pratiques. Cela dit, puisque la question a été soulevée et citée comme motif de rejet de mes recommandations, j’estime devoir formuler quelques observations sur la nature des commissions d’enquête.
 

Les CE possèdent les mêmes pouvoirs que les tribunaux. Comme je l’ai mentionné plus haut, elles font prêter serment, elles contraignent des personnes à témoigner et à entendre les témoignages, elles tiennent des dossiers, elles prennent des décisions et formulent des recommandations, et en expliquent le bien-fondé. Elles font cela en vertu du pouvoir conféré par le par. 45(1) de la Loi sur la défense nationale, qui l’autorise à mener des enquêtes et à présenter des rapports liés, entre autres, à des questions de discipline ou à des questions touchant tout officier ou militaire du rang. Selon les ORFC pertinents, les CE doivent trancher des questions comme les absences non autorisées (21.43), la cause de blessures et de décès (21.47), les accidents d’avion (21.56) et les incendies (21.61). Compte tenu de la gravité et de l’importance des fonctions, des pouvoirs et des processus des CE, je suis toujours d’avis qu’il s’agit de tribunaux administratifs. Selon le droit administratif, l’obligation imposée par l’équité, au cœur même de la question qui nous occupe, s’applique aux organes décisionnels qui rendent non pas des décisions stratégiques générales, mais bien des décisions spécifiques, ne serait-ce qu’à titre consultatif. Je demeure convaincu que les CE doivent, conformément au droit, être menées de façon équitable.
 

Cela dit, la principale préoccupation soulevée ici devrait avoir bien peu à voir avec les obligations juridiques. Il s’agirait plutôt de s’attacher à faire ce qu’il faut. Cette CE a été menée d’une façon qui a aliéné un membre de la famille des Forces canadiennes qui a été gravement blessé. La faute n’incombe pas au président et au membre : c’est le système actuel qui n’est tout simplement pas adapté à ce type de situation. Et je tente seulement de trouver des moyens de le corriger et de convaincre les Forces canadiennes du bien-fondé de la démarche. Le processus de CE mène à la prise de décisions d’une grande importance personnelle pour les membres, sans pour autant permettre aux personnes ayant un intérêt direct et réel d’assister aux audiences, et encore moins, d’y prendre part. À mon avis, il devrait permettre cela. Le pouvoir du président d'une commission (mentionné par le SMA(RH-Mil)) de laisser assister à l'audience une personne « dont la présence est estimée nécessaire » n’est pas la solution. Cette disposition a pour but de répondre aux besoins non pas d’un membre concerné, mais bien de la commission. De toute façon, elle est trop imprécise et trop générale pour permettre que la qualité pour agir soit attribuée dans tous les cas où elle serait indiquée.
 

Le SMA(HR-Mil) a soulevé d’autres objections, non juridiques cette fois, à l’égard des recommandations 7 et 8, concernant ces préoccupations touchant l’« efficience et l’efficacité », l’« opportunité », les « retards considérables », le « manque de souplesse » et le fait de « réagir rapidement aux questions urgentes et importantes ». Il s’agit de préoccupations légitimes. Selon moi, il y a moyen de tenir compte de ces préoccupations et de les gérer tout en donnant une voix aux personnes qui ont un intérêt direct et réel dans la question visée par une enquête.
 

Les modifications que j’ai apportées à la Recommandation 8 après la présentation de mon Rapport provisoire fournissent toute la souplesse voulue pour établir l’équilibre entre l’efficience et l’équité. Il y a aura inévitablement des affaires où des particuliers auront un intérêt suffisamment direct et réel dans une question pour mériter la permission d’assister aux audiences et d’être tenus au courant des événements. Ces obligations mineures imposées aux CE auront un impact minimal sur l’efficience et la rapidité. Dans d'autres cas, les personnes auront un intérêt plus marqué dans l’objet de l’enquête d’une commission. Il suffit de penser, par exemple, aux personnes grièvement blessées ou aux membres de la famille de personnes décédées. La rapidité et l’efficience sont de bien piètres justifications pour l’exclusion de ces personnes. Comme on peut le constater dans le cas qui nous occupe, la contribution de ces personnes peut, de fait, améliorer l'efficience et l’exactitude des résultats.
 

Selon moi, l’adoption de mes Recommandations 7 et 8 répond davantage à l’appel à la souplesse lancée par le SMA(RH-Mil) que le rigide et impersonnel statu quo actuellement en vigueur. Cette souplesse permettra de faire preuve d’impartialité et de compassion. Par conséquent, je demande que ces recommandations soient acceptées.
 

Informer le plaignant et sa famille des résultats de l’enquête

La décision des FC de ne pas permettre à l’ami de la famille du plaignant d’assister à la séance d’information est troublante. L’information fournie au plaignant sur les résultats de l’enquête de la commission avait évidemment une grande importance pour lui et pour sa famille. Il aurait dû avoir le droit d’obtenir tout le soutien qu’il voulait à l’occasion de la séance d’information. Toute préoccupation concernant la possibilité que cette personne divulgue des renseignements dont la confidentialité devrait être protégée aurait pu tout simplement être réglée en demandant à cette personne de reconnaître que la séance d'information était confidentielle. On aurait même pu lui demander, au besoin, de signer une attestation à cet effet. De fait, on a divulgué très peu de renseignements personnels concernant des personnes autres que le plaignant, comme en témoigne la lettre du colonel Lacroix au plaignant.
 

L'argument selon lequel le plaignant n’aurait pas pu consentir à ce qu’on divulgue au tiers des renseignements personnels le concernant, parce qu’il ne sait pas quelle information sera divulguée n’est pas valide. Puisque l'enquête portait sur le plaignant, ses blessures et ses expériences dans le cadre du cours élémentaire d’officier et au CMR, il avait manifestement une bonne compréhension du type de renseignements que la commission a recueillis à son sujet, même s’il n’était pas au courant des détails ou des résultats de l’enquête. Le plaignant avait le droit de déterminer s’il souhaitait obtenir le soutien d’un tiers et de permettre à ce dernier d’entendre cette information. Il avait certainement le droit de décider par lui-même de risquer que cette personne entende des détails déplaisants ou intimes à son sujet, et que cette décision ne soit pas prise pour lui par les Forces canadiennes.
 

Si le plaignant avait eu la possibilité de participer à la CE, l’histoire de la participation d’un ami de la famille à la séance d’information n’aurait pas eu lieu, car aucune séance d’information n’aurait été nécessaire. Le plaignant aurait déjà été au courant de ce qui a été dit à la commission, et il aurait déjà été informé des conclusions de la commission. De plus, on ne l’aurait pas forcé à recourir à la Loi sur l’accès à l'information et à la Loi sur la protection des renseignements personnels pour prendre connaissance de ce que la commission a examiné avant de formuler des recommandations relatives à la cause de ses blessures.
 

Table des matières
 

Conclusion

Je tiens à remercier les personnes qui ont collaboré avec mon Bureau tout au long de cette enquête et de l’examen de mon Rapport provisoire, y compris le personnel de l’École de leadership et de recrues des FC, le CMR, le SMA(RH-Mil), les membres de la commission d’enquête et, bien sûr, le plaignant et sa famille.
 

Mon enquête à l’égard de cette plainte révèle que la conclusion de la commission d’enquête selon laquelle la blessure du plaignant est uniquement causée par sa participation à une course au CMR doit être revue; il faut retenir les services d’un expert médical indépendant afin d’en arriver à une conclusion plus complète. Comme je l’ai déjà signalé, cela ne doit pas être considéré comme une critique à l’endroit des membres de la commission d’enquête. Et il ne faut surtout pas croire qu’ils ont manqué à leurs tâches. Ce n’est pas le cas. Les membres de la commission étaient véritablement soucieux de faire le point sur les causes de la blessure du plaignant. Cependant, ils ne jouissaient pas de la formation et de l’expertise nécessaires. J’ai formulé des recommandations qui, je l’espère, mèneront à l’affectation de conseillers municipaux aux commissions d’enquête, lorsqu’une telle expertise s’impose, et à la prise de mesures permettant aux membres des commissions d’enquête de bénéficier d’une formation afin qu’ils possèdent les compétences et les connaissances nécessaires pour mener des enquêtes importantes. J’espère que les Forces canadiennes reverront leurs objections préliminaires à l’égard de ces innovations essentielles, et je demeure optimiste qu’elles le feront.
 

La commission d’enquête a conclu que le plaignant et son peloton avaient été placés dans des conditions stressantes à l’École de leadership et de recrues des FC à Saint-Jean, en raison, entre autres, de normes d’inspection exceptionnellement élevées. Cette conclusion a été corroborée par les enquêtes sommaires internes subséquentes et, en fait, par les résultats de ma propre enquête. On a imposé au plaignant et au reste du peloton des normes presque impossibles à appliquer, tout au long du cours élémentaire d’officier. Ainsi, il était physiquement et mentalement épuisé au moment de son arrivée au CMR. On n’a pas pleinement examiné l’impact de son état sur l’apparition du syndrome des loges menant à son effondrement pendant la course. J’espère que l’expertise médicale indépendante que j’ai recommandée permettra de faire la lumière sur cette question. En attendant, je suis heureux de constater que des mesures concrètes ont été prises par les dirigeants de l’ÉLRFC pour améliorer la façon dont les normes d’instruction sont appliquées. Je salue les efforts déployés par le commandant et le personnel de l’ÉLRFC et leur acceptation rapide de ma recommandation d’assurer un contrôle officiel de l’évaluation de la façon dont les normes d'instruction sont appliquées.
 

Enfin, j’ai clairement fait valoir que, compte tenu de son intérêt direct et réel dans les résultats de cette commission d’enquête, le plaignant aurait dû avoir l’occasion de participer au processus. En effet, le mandat de la commission consistait à déterminer les causes à court et à long termes de ses blessures. Non seulement, le plaignant aurait-il mieux compris et probablement mieux accepté les résultats de la commission, mais en plus on pourrait avancer que les conclusions de la commission auraient probablement été plus éclairées et plus complètes. Le plaignant aurait eu la possibilité de poser des questions aux médecins militaires interrogés par la commission, de sorte qu’ils auraient pu prendre connaissance de son expérience d’instruction à Saint-Jean et en tenir compte. De plus, les questions du plaignant auraient peut-être pu mettre en relief le besoin d’une expertise médicale plus pointue. J’ai recommandé que les règles des FC soient modifiées afin de permettre aux membres et à leur famille qui ont un intérêt direct dans la question dont est saisie une commission de demander la qualité pour agir, afin qu’à l’avenir, ces personnes aient l’occasion de participer. Le cas qui nous occupe montre qu’il est important d’ouvrir le processus, lorsque cela est justifié, afin qu’il soit plus transparent et, au bout du compte, que la recherche de la vérité soit plus efficace. J’ai tenté de façonner un système souple qui favorisera l’équilibre entre l’équité et l’efficience et qui permettra l’adaptation en fonction des besoins de chaque cas.
 

L’Ombudsman,

André Marin
Le 23 août 2004


Table des matières
 

Résumé des recommandations

  1. SMA(RH-Mil) confie à des experts ne travaillant pas pour les FC et possédant une expertise dans les domaines de la médecine d’urgence, de l’orthopédie et de la médecine sportive d’effectuer un examen médical indépendant pour déterminer la cause de la blessure du plaignant.
     
  2. L’on modifie la DOAD 7002-1 de façon qu’elle exige que, lorsqu’une commission d’enquête est formée pour examiner la cause d'un décès, d’une blessure, d’une maladie grave ou d’une autre question liée à la santé et qu’un conseiller médical n’est pas nommé, l’autorité convocatrice explique pourquoi elle n’a pas procédé à cette nomination.
     
  3. Des procédures soient élaborées à l’intention des commissions d’enquête, pour s’assurer que, lorsqu’on demande une expertise médicale, les experts ont accès à toute l’information pertinente recueillie par la commission, que les éléments de preuve qu’ils fournissent sont bien documentés, et qu’ils ont la possibilité d’examiner tout rapport qui s’appuie sur leur avis pour confirmer qu’il a été compris et appliqué comme il se doit.
     
  4. Les FC élaborent un programme de formation visant à former les membres sur la façon de mener des enquêtes approfondies et objectives, à l’intérieur du cadre juridique et procédural mis en place pour les commissions d’enquête.
     
  5. Le CEMD émette une directive selon laquelle, sauf dans des cas exceptionnels, chaque commission d’enquête doit se composer d’au moins un membre qui a suivi et réussi la formation approuvée pour les membres des commissions d’enquête. S’il est impossible de constituer une commission d’enquête qui satisfait à cette exigence, l’autorité convocatrice doit expliquer pourquoi, notamment en énumérant les mesures qu’elle a prises pour essayer de trouver au moins un membre formé.
     
  6. La Division des normes de l’ÉLRFC établisse un système officiel de contrôle de l’évaluation de l’application des normes d’instruction, et soumette régulièrement un rapport officiel au commandant de l’ÉLRFC faisant état du nombre d’évaluations effectuées, des résultats obtenus, des nouvelles tendances ou des problèmes naissants.
     
  7. Les Directives et ordonnances administratives de la Défense soient modifiées afin que, lorsqu’une commission d’enquête est convoquée, tout membre des FC ayant un intérêt direct et réel dans la question dont est saisie la commission puisse présenter une demande auprès de l’autorité convocatrice et obtienne la qualité pour agir devant la commission.
     
  8. L’une partie ayant qualité pour agir ait le droit de prendre connaissance du mandat de la commission et soit avisée de la tenue d’audiences, d’assister aux audiences de la commission (représentées par un officier désigné ou un avocat de son choix), d’examiner les pièces, et de recevoir un exemplaire du rapport de la commission. Si la commission estime que l’intérêt de la partie est suffisamment direct et réel, elle peut permettre à cette partie (seule ou avec l’aide d’un avocat, à son choix) d’interroger les témoins, de présenter des preuves à la commission et de formuler des observations.

 
Table des matières
 

 


 

Annexe A : Réponses au Rapport provisoire

1. Réponse du plaignant, mars 2004

Bonjour M. Jones. Le présent courriel est pour vous faire part de certains commentaires concernant le Rapport provisoire que vous avez présenté à mon père et à moi-même le 31 janvier. Ma famille et moi-même estimons que le rapport donne suite à toutes les préoccupations soulevées lorsque nous avons initialement porté plainte auprès du colonel Lacroix (Directeur des Cadets d'alors), dont une copie conforme a été transmise au ministère de la Défense, Art Eggleton; la plainte a ensuite été acheminée à votre bureau. Ma principale plainte tient au fait que je ne crois pas que la conclusion tirée par la CE à mon égard (concernant la raison de mes blessures) était juste, car elle laisse entendre que rien ne permettait de conclure que mes blessures découlaient du surentraînement et de la fatigue. J'ai été troublé de constater que la CE a fondé sa conclusion sur les témoignages des majors Meunier et Wojtyk, puisque ni l'un ni l'autre ne possédaient tous les renseignements médicaux nécessaires me concernant pour tirer une conclusion, et ces deux témoins croyaient que la CE retiendrait les services d'un expert médical indépendant. Je suis d'accord avec la recommandation selon laquelle un conseiller médical devrait être affecté aux CE portant sur un décès, une blessure, etc. lié au service militaire, car c'est une excellente recommandation qui pourrait influer positivement sur des dossiers comparables au mien à l'avenir. Dans le même ordre d'idées, je crois aussi que la recommandation selon laquelle on devrait veiller à ce que tout expert médical consulté obtienne tous les renseignements pertinents à l'égard de l'incident, et à ce que tous les experts aient l'occasion de passer en revue les rapports dont les conclusions sont fondées sur leur expertise, afin de s'assurer qu'il n'y a aucune divergence, est excellente. Je suis également tout à fait d'accord avec la suggestion d'élaborer un programme de formation pour les membres éventuels des CE concernant la tenue d'enquêtes exhaustives et objectives, car j'estime que cela pourrait combler certaines des lacunes systémiques qui ont affligé la CE relativement à mon cas. Je crois que les commentaires du major Smith sur son séjour à Royal Roads, et le fait qu'il dormait beaucoup moins que moi-même ou que tout autre cadet au CMR, a intégré un élément de subjectivité à l'examen de la question. Même s'il a mentionné que cela n'était pas pertinent au processus de la CE, j'estime que, par le fait même d'avoir laissé entendre qu'il ne croyait pas que j'étais surmené, seulement à la lumière du nombre d'heures de sommeil que j'ai eues au CMR, il a faussé le processus de CE et donné aux membres de la commission l'impression que l'instruction que j'avais subie précédemment à l'occasion du CEO n'avait rien à voir avec ma blessure. Comme on le mentionne dans le Rapport provisoire, je ne cherche aucunement à m'attaquer aux deux officiers qui ont mené la CE, mais je crois qu'il s'agit effectivement d'une préoccupation importante qui aurait dû être abordée : la subjectivité des membres de la CE. Enfin, la recommandation qu'on mette sur pied un système officiel pour contrôler l'évaluation des normes d'instruction et qu'on soumette un rapport au commandant de l'éLRFC, je crois, donne suite à certaines des préoccupations les plus urgentes de ma plainte. Comme l'a déclaré M. Janoff à mon père et à moi-même, il semble que des changements importants aient été apportés aux procédures d'instruction, surtout en ce qui concerne la façon dont les inspections sont menées à Saint-Jean. Je salue cette initiative, car le manque d'uniformité entre les pelotons dans le cadre du CEO est l'un des aspects sur lesquels j'ai insisté à l'occasion de mon entretien avec M. Nolan. L'instruction qu'une quarantaine de cadets et moi-même avons subie n'aurait pas été perçue avec autant de dédain à ce moment-là, si nous avions su que tous les autres pelotons étaient traités de la même manière. Les écarts entre le régime d'instruction du peloton XX et celui des autres pelotons de la compagnie XX n'ont évidemment pas échappé à ceux qui ont pris part au CEO. J'espère que les rapports subséquents et la recommandation formulée dans le Rapport provisoire permettront de corriger ces incohérences au chapitre de l'instruction, et, d'après ce que m'ont raconté M. Janoff et certains de mes compagnons soldats, des changements ont été apportés. Ma famille et moi-même saluons toutes les recommandations formulées dans le Rapport provisoire, et je tiens à remercier les gens du Bureau de l'Ombudsman de leur sincérité et de leurs efforts pour veiller à ce que ma plainte soit traitée de façon efficiente. Même si toutes les recommandations sont fondées, j'estime que celles qui concernent la formation des membres de la CE, l'inclusion d'un expert médical au sein d'une CE, et la corroboration des conclusions fondées sur le témoignage d'experts médicaux, sont d'une extrême importance pour les CE futures. La recommandation selon laquelle il faudrait mettre sur pied un système officiel de contrôle des normes d'inscription et de leur application est également importante. Je crois que ces recommandations donnent suite aux plus importantes préoccupations soulevées dans ma plainte. Même si je tire une certaine satisfaction personnelle des conclusions et des recommandations subséquentes formulées dans le Rapport provisoire, ce n'était pas l'unique but de ma démarche. Mon père et moi-même étions d'avis que notre mission consistait non seulement à veiller à ce que ma famille et moi-même bénéficiions d'une enquête équitable de la CE, mais aussi à veiller à ce que les soldats et les familles en tirent avantage à l'avenir. J'espère que les recommandations formulées par votre bureau feront de notre rêve une réalité. La route a été longue et éprouvante pour ma famille et moi-même depuis le 17 septembre 2000, mais pendant tout ce temps, nous avons eu le privilège d'entrer en contact avec des gens merveilleux. Nous n'oublierons pas de sitôt le travail effectué par votre bureau, en particulier celui de M. Barry Nolan, qui s'est montré compatissant et attentionné. Je vous saurais gré de transmettre mes commentaires à M. André Marin, car je n'ai pas son adresse de courriel. Encore une fois, M. Jones, laissez-moi vous remercier d'avoir pris le temps de nous informer du contenu du Rapport provisoire.
 

2004-03-01
 

Table des matières
 

 


 

2. Réponse de l'école de leadership et de recrues des FC, février 2004

école de leadership et de recrues des Forces canadiennes
Garnison Saint-Jean
CP 100, Succ. Bureau-chef
Richelain (Québec)
J0J 1R0
 

1080-1 (Adjt)
 

Le 13 février 2004
 

Monsieur André Marin
Ombudsman
Défense nationale et Forces canadiennes
100, rue Metcalfe, 12e étage
Ottawa (Ontario)
K1P 5M1
 

Objet : Enquête dirigée par le ministère : Revue de la Commission d'enquête sur l'examen des causes et des circonstances menant à la blessure grave d'un élève-officier
 

Monsieur,
 

Par la présente, nous accusons réception de votre Rapport provisoire daté du 29 janvier 2004. J'ai lu soigneusement votre rapport, et je n'ai pas de commentaires supplémentaires à émettre.
 

Je profite également de l'occasion pour vous remercier de votre appréciation des améliorations apportées à l'instruction dispensée à l'éLRFC.
 

Veuillez agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.
 

Commandant
Le lieutenant colonel,
 

F. Bariteau
 

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3. Réponse du CMR, février 2004

1463-1 C de C du Cmdt
 

Le 23 février 2004
 

Monsieur André Marin
Ombudsman
Ministère de la Défense nationale
et des Forces canadiennes
100, rue Metcalfe, 12e étage
Ottawa (Ontario)
K1P 5M1
 

Article I. COMMENTAIRES DU COLLèGE MILITAIRE ROYAL SUR LE RAPPORT PROVISOIRE
 

Références :
A. Votre lettre du 29 janvier 2004.
B. Rapport provisoire : Enquête dirigée par le ministère : Revue de la Commission d'enquête sur l'examen des causes et des circonstances menant à la blessure grave d'un élève-officier
 

1. Concernant la référence A, vous avez demandé qu'on examine le Rapport provisoire (référence B) et qu'on vous soumette nos commentaires avant la préparation du rapport final. Nous vous remercions de nous avoir donné l'occasion de le commenter.
 

2. Nous avons passé en revue le rapport provisoire, et toute l'information concernant le Collège militaire royal dans le rapport semble complète et exacte. Nous tenons à vous signaler que, à l'exception du colonel Peters, l'actuel Directeur des Cadets, qui a été interrogé par votre enquêteur (lignes XX à XX du rapport), tous les autres membres du Collège au moment de l'accident ont depuis été affectés ailleurs. Plus spécifiquement, le colonel Lacroix n'a pas été invité à examiner les sections du rapport provisoire le concernant, car, au cours de l'été 2002, il a été affecté à Valcartier (Québec), et il est actuellement affecté à des opérations en Afghanistan. J'estime que l'information relative au rôle qu'il a joué dans cet incident est également présenté de façon claire et exacte.
 

3. Encore une fois, nous vous remercions de nous avoir donné l'occasion de fournir les présents commentaires.
 

Commandant
Le brigadier-général,
 

J. Leclerc
 

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4. Réponse du SMA(RH-Mil)

1052-1 (SMA(RH-Mil))
 

Le 14 mai 2004
 

Monsieur André Marin
Ombudsman
Défense nationale et Forces canadiennes
100, rue Metcalfe, 12e étage
Ottawa (Ontario)
K1P 5M1
 

Monsieur,
 

Article II. RAPPORT PROVISOIRE DE L'OMBUDSMAN
RÉPONSE DU MDN/DES FC AUX CONCLUSIONS ET RECOMMANDATIONS DU RAPPORT
 

Référence : Rapport provisoire : Enquête dirigée par le ministère : Revue de la Commission d'enquête sur l'examen des causes et des circonstances menant à la blessure grave d'un élève-officier, janvier 2004.
 

Je vous remercie de m'avoir acheminé un exemplaire du rapport provisoire afin que je puisse l'examiner et le commenter. Compte tenu de la complexité du sujet, le délai supplémentaire que vous avez consenti pour la formulation de commentaires a favorisé un examen approfondi de tous les renseignements essentiels et de l'analyse fournie dans le rapport provisoire. Par souci de commodité, chacune des recommandations du rapport provisoire est présentée en ordre numérique avec mes commentaires.
 

Recommandation no 1 : Le SMA(RH-Mil) confie à des experts ne travaillant pas pour les FC et possédant une expertise dans les domaines de la médecine d'urgence, de l'orthopédie et de la médecine sportive d'effectuer un examen médical indépendant pour déterminer la cause de la blessure du plaignant.
 

Je suis d'accord. Un examen médical indépendant sera effectué par des experts, sous l'autorité du Groupe médical des Forces canadiennes. Je vous aviserai des résultats de cet examen lorsqu'ils seront présentés.
 

Recommandation no 2 : L'on modifie la DOAD 7002-1 de façon qu'elle exige que, lorsqu'une commission d'enquête est formée pour examiner la cause d'un décès, d'une blessure, d'une maladie grave ou d'une autre question liée à la santé et qu'un conseiller médical n'est pas nommé, l'autorité convocatrice explique pourquoi elle n'a pas procédé à cette nomination.
 

La recommandation n'indique pas explicitement qui fournirait les raisons, même si l'analyse du rapport provisoire précise clairement que l'autorité convocatrice se chargerait de le faire. L'autorité convocatrice peut seulement effectuer une évaluation préliminaire des besoins de conseillers spéciaux, y compris de conseillers médicaux. Il y a des situations où un conseiller médical n'est pas exigé, car les questions médicales ne sont pas toujours litigieuses. Un nombre important d'enquêtes liées à des blessures sportives n'exigent pas la participation d'un conseiller médical. Néanmoins, les circonstances peuvent changer au cours d'une enquête. Le président et les membres de la CE sont souvent bien mieux placés pour reconnaître le besoin de recourir à un conseiller médical lorsqu'ils ont cerné les enjeux liés à l'enquête dont ils ont été saisis. Dans le cas qui nous occupe, c'est exactement ce que le président et le membre de la CE ont fait : ils ont déterminé qu'ils avaient besoin d'un avis médical spécialisé, mais ils ont décidé de faire de leur observation l'objet d'une recommandation plutôt que de retourner voir l'autorité convocatrice pour lui dire qu'ils avaient besoin de ressources supplémentaires compte tenu des impératifs de l'enquête.
 

Cela dit, le processus d'accréditation envisagé par la recommandation est essentiellement assuré par le président à la fin de l'enquête. Conformément à la DOAD 7002-1, lorsque le président est au courant de circonstances pertinentes à l'égard desquelles il n'existe aucune preuve, un énoncé décrivant cette situation doit être ajouté. On peut aussi expliquer pourquoi certains témoins n'ont pas témoigné, et " fourni une explication de toute autre question pertinente ". C'est l'étape la plus appropriée pour verser au dossier des commentaires complets, afin que l'organe d'examen soit informé de tous les facteurs et faits saillants qui ont mené à la décision de ne pas recourir à un conseiller médical. Qui plus est, toutes les autorités examinatrices subséquentes de la chaîne de commandement sont entièrement habilitées à mener une enquête supplémentaire ou une nouvelle enquête lorsqu'on cerne des lacunes dans l'enquête de la CE. Le fait d'imposer à l'autorité convocatrice une procédure exigeant qu'elle formule une déclaration préliminaire ne permet pas de résoudre le problème soulevé dans l'enquête dont il est question ici.
 

Recommandation no 3 : Des procédures soient élaborées à l'intention des commissions d'enquête, pour s'assurer que, lorsqu'on demande une expertise médicale, les experts ont accès à toute l'information pertinente recueillie par la commission, que les éléments de preuve qu'ils fournissent sont bien documentés, et qu'ils ont la possibilité d'examiner tout rapport qui s'appuie sur leur avis pour confirmer qu'il a été compris et appliqué comme il se doit.
 

J'appuie les principes énoncés dans la recommandation no 3, à une exception près. J'estime que l'orientation actuelle adoptée dans les DOAD 7002 suffit à répondre aux besoins cernés. Essentiellement, une CE cerne les faits, tire des conclusions et formule des recommandations fondées uniquement sur les preuves et les témoignages versés au dossier - le dossier faisant partie intégrante du procès-verbal des audiences d'une CE. Les directives énoncées dans la DOAD 7002-4 (Interrogatoire des témoins) reflètent ce fait, principalement sous la rubrique Préparation et, plus spécifiquement, dans les sections Planification et Consignation des témoignages. La section Planification prévoit la tenue d'entrevues préliminaires afin d'évaluer la pertinence du témoignage des témoins et de déterminer quels documents ou rapports doivent être mis à la disposition du témoin pour qu'ils fournissent des commentaires judicieux à la CE. Dans la CE la plus détaillée et la plus exhaustive, on s'attendrait à ce que l'expert médical soit chargé de passer en revue les dossiers pertinents et de produire un rapport d'expertise médicale à l'intention de la CE.
 

L'exception à laquelle j'ai fait allusion plus tôt concerne la partie de la recommandation qui demande que les témoins-experts puissent passer en revue les rapports de la CE qui s'appuient sur leur avis pour confirmer qu'il a été " compris et appliqué " comme il se doit ". Les témoins spécialisés dans le domaine médical n'examinent pas les rapports de la CE lorsqu'ils ont eux-mêmes donné leur témoignage. Par contre, on peut s'attendre à ce que le conseiller médical affecté à la CE joue un rôle essentiel à l'égard des éléments du rapport de la CE qui portent sur l'interprétation du témoignage d'experts médicaux dans le cadre de l'enquête. Advenant le cas où on aurait besoin de précisions à l'égard du témoignage de l'expert médical, on peut communiquer de nouveau avec lui afin de clarifier toute question, et on devrait le faire. La DOAD s'assortit de dispositions permettant de rappeler un témoin, et cela se produit à l'occasion. Tout commentaire additionnel fourni par un témoin spécialisé dans le domaine médical doit être versé au dossier de la CE.
 

Recommandation no 4 : Les FC élaborent un programme de formation visant à former les membres sur la façon de mener des enquêtes approfondies et objectives, à l'intérieur du cadre juridique et procédural mis en place pour les commissions d'enquête.
 

Recommandation no 5 : Le CEMD émette une directive selon laquelle, sauf dans des cas exceptionnels, chaque commission d'enquête doit se composer d'au moins un membre qui a suivi et réussi la formation approuvée pour les membres des commissions d'enquête. S'il est impossible de constituer une commission d'enquête qui satisfait à cette exigence, l'autorité convocatrice doit expliquer pourquoi, notamment en énumérant les mesures qu'elle a prises pour essayer de trouver au moins un membre formé.
 

Les recommandations 4 et 5 sont étroitement liées, de sorte que je les commenterai en même temps. Toute proposition relative à une formation supplémentaire du personnel doit tenir compte de l'équilibre qu'il faut établir entre le coût de cette formation et les avantages tangibles que cela peut engendrer sur le plan de la qualité des enquêtes menées par les membres de la CE. Si une telle formation devenait obligatoire, cela limiterait la souplesse des autorités convocatrices, car la disponibilité d'officiers dûment formés serait réduite. Ce facteur risquerait considérablement de nuire à la capacité des autorités de services d'utiliser le mécanisme de CE pour enquêter rapidement et de façon efficiente sur un incident ou une question problématique aux FC.
 

Les CE sont des organes spéciaux d'enquêtes internes. Il ne s'agit pas de tribunaux spécialisés exigeant davantage de connaissances et de compétences que celles qu'on attend des officiers du service général. Toute l'orientation et toutes les instructions essentielles à la tenue d'une CE figurent déjà dans les ORFC et les DOAD. Le succès d'une CE tient à la capacité de ses membres de faire preuve d'esprit d'analyse dans le cadre du processus de collecte des preuves et d'agencer ces renseignements de façon à ce que la preuve soutienne logiquement la formulation des conclusions et décisions. Les recommandations doivent être pragmatiques et mettre l'accent sur les solutions. Cela dit, l'esprit d'analyse ne peut être inculqué grâce à un cours : on le développe souvent en faisant des études supérieures.
 

En l'absence d'éléments de preuve laissant croire à un vaste problème systématique concernant la conduite des CE, je ne peux approuver la recommandation dans sa forme actuelle.
 

Recommandation no 6 : La Division des normes de l'éLRFC établisse un système officiel de contrôle de l'évaluation de l'application des normes d'instruction, et soumette régulièrement un rapport officiel au commandant de l'éLRFC faisant état du nombre d'évaluations effectuées, des résultats obtenus, des nouvelles tendances ou des problèmes naissants.
 

L'éLRFC a créé un système de contrôle du personnel afin de dresser un profil de ses instructeurs. Le système a pour but de fournir un outil permettant de mieux évaluer les instructeurs et de renforcer l'application d'une norme commune. Cela aidera l'école à veiller à ce que les candidats puissent évoluer dans le meilleur environnement d'apprentissage possible. Cette mesure de contrôle, proposée par M. Jannof, membre du Bureau de l'Ombudsman à l'occasion de sa visite à l'éLRFC en décembre 2003, a été mise en place au début de janvier 2004.
 

Recommandation no 7 : Les Directives et ordonnances administratives de la Défense soient modifiées afin que, lorsqu'une commission d'enquête est convoquée, tout membre des FC ayant un intérêt direct et réel dans la question dont est saisie la commission puisse présenter une demande auprès de l'autorité convocatrice et obtienne la qualité pour agir devant la commission.
 

Recommandation no 8 : L'une partie ayant qualité pour agir ait le droit de prendre connaissance du mandat de la commission et soit avisée de la tenue d'audiences, d'assister aux audiences de la commission (représentées par un officier désigné ou un avocat de son choix), d'examiner les pièces, et de recevoir un exemplaire du rapport de la commission. Si la commission estime que l'intérêt de la partie est suffisamment direct et réel, elle peut permettre à cette partie (seule ou avec l'aide d'un avocat, à son choix) d'interroger les témoins, de présenter des preuves à la commission et de formuler des observations.
 

Je ne suis pas d'accord avec les recommandations 7 et 8. Puisqu'elles sont étroitement liées, je les commenterai en même temps. Le Rapport provisoire qualifie le mécanisme de CE de " tribunal administratif " (page 36). Cette description est erronée et a mené à des conclusions erronées. Tel que mentionné plus haut, la CE est non pas un tribunal administratif, mais bien un organe spécial d'enquête interne. Les exigences procédurales relatives aux enquêtes ne constituent pas une norme fixe. Les exigences à l'étape de l'enquête sont, pour les besoins de la cause, élaborées à la lumière des buts et des objectifs particuliers de l'organisme. Certes, l'un des buts demeure de fournir un mécanisme d'enquête efficient et efficace qui peut faciliter l'examen d'une question et la production d'un rapport (en temps opportun) à l'intention des autorités de services. Cela est particulièrement important lorsqu'on cerne un problème systémique dont l'incidence au chapitre des opérations ou de la sécurité met en péril des biens ou des vies. Par conséquent, le règlement ne compte que peu d'exigences procédurales autres que celles qui s'appliquent à un officier ou à un militaire du rang lorsqu'il semble que les conclusions de la CE auront probablement un effet négatif sur lui.
 

Toutefois, sous réserve de certaines contraintes bien définies, le président de la CE exerce un pouvoir considérable en ce qui concerne la conduite des audiences de la CE. L'alinéa 21.12c) des ORFC autorise le président à permettre à toute personne d'assister aux audiences, s'il estime que sa présence s'impose. Afin d'établir l'équilibre entre les besoins contradictoires liés à l'efficience et aux exigences procédurales, on tente généralement d'éviter toute procédure qui n'améliore pas le processus de recherche d'information tout en veillant à ce que l'enquête soit menée avec souplesse et rapidité. L'étendue et la portée des sujets faisant l'objet d'enquêtes dans les FC reflètent largement le cadre réglementaire actuel, et ce cadre veille à ce que les autorités militaires puissent réagir rapidement à toute question urgente et importante. Comme c'est le cas dans toute autre enquête, des erreurs peuvent être commises dans le cadre d'une CE, comme en témoigne le cas du militaire blessé dont fait état le rapport provisoire. Heureusement, le cadre s'assortit de freins et de contrepoids. Les organes d'examen sont tenus de passer en revue les procès-verbaux des audiences d'une CE afin de veiller à ce que la CE ait été menée conformément au mandat, et à ce que la preuve soutienne les conclusions et les recommandations. Les lacunes de la CE mentionnées dans le rapport provisoire ont été cernées, et elles seront abordées à l'occasion d'un examen médical indépendant qui fera porter un accent plus précis sur les questions d'ordre médical.
 

L'examen du rapport provisoire s'est révélé particulièrement instructif, car les renseignements supplémentaires fournis permettent d'envisager les faits sous un autre jour et mettent en relief les lacunes de l'enquête initiale concernant cette affaire difficile. L'analyse et la recherche étaient rigoureuses et ont permis de faire le point. Même si je n'ai pas accepté toutes les recommandations telles que proposées, j'ai soigneusement examiné et évalué le contenu de chaque recommandation formulée. J'espère que mes commentaires vous seront utiles au moment de la préparation de votre rapport final.
 

Pour terminer, je crois comprendre que vous attendez un certain nombre de réponses à votre rapport provisoire, et que cela pourrait mener à un remaniement des recommandations énoncées dans le rapport. Si c'est le cas, je vous saurais gré de m'accorder la possibilité de commenter toute recommandation formulée avant que vous ne mettiez la dernière main à votre rapport.
 

Veuillez agréer, Monsieur, mes salutations distinguées.
 

Le vice-amiral,
G.E. Jarvis
 

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5. Lettre au Ministre de la Défense nationale

 
Le 23 août 2004
 

L'honorable William Graham, C. P., député
Ministre de la Défense nationale
Quartier général de la Défense nationale
édifice major-général George R. Pearkes
13e étage, Tour Nord
101, promenade Colonel By
Ottawa (Ontario)
K1A 0K2
 

PAR PORTEUR
 

Monsieur le Ministre,
 

Vous trouverez ci-joint un rapport spécial intitulé " Rapport d'examen de la Commission d'enquête sur un cas de blessure grave ". La plainte avait été adressée à mon Bureau par un de vos prédécesseurs au poste de Ministre de la Défense nationale, l'honorable Art Eggleton. La Commission d'enquête a procédé à l'examen et présenté ses constatations concernant le cas d'un élève-officier de première année, au Collège militaire royal, qui a subi des blessures graves à la suite d'une course de cinq kilomètres. Son état s'est aggravé au point d'entraîner des complications qui ont mis sa vie en danger. L'élève-officier a survécu, mais a été libéré des Forces canadiennes pour raisons médicales et n'a pas été en mesure de poursuivre sa carrière.
 

La complexité des faits et la nature systémique de l'objet de certaines de mes recommandations m'ont convaincu de publier un rapport provisoire, à la fin de mon enquête, et de le présenter aux parties principales, y compris le plaignant et sa famille, de façon qu'ils puissent en commenter les constatations et les recommandations. J'ai préparé le rapport final en tenant compte de leurs réponses. Conformément à l'alinéa 38(1)b) des Directives ministérielles, je soumets ce rapport spécial au Ministre de la Défense nationale, c'est-à-dire à vous-même.
 

En raison du sujet du rapport et de mes recommandations, j'ai joint des copies supplémentaires que je vous prie de transmettre au chef d'état-major de la Défense, au sous-ministre et au sous-ministre adjoint (ressources humaines - Militaires). Les plaignants recevront aussi, à titre confidentiel, une copie du rapport et des recommandations.
 

Conformément à l'alinéa 38(2)b) des Directives ministérielles, j'ai l'intention de publier le rapport à l'expiration d'un délai de 28 jours à compter d'aujourd'hui.
 

L'Ombudsman,
André Marin
 

Pièces jointes
 

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